【摘要】目的：观察静脉注射右旋美托咪定对重比重罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞时间的影响以及其相关副作用。方法：60名ASAⅠ～Ⅱ级需于蛛网膜下腔阻滞下行下肢手术的病人随机分为2组， 每组30人。所有病人采用罗哌卡因22.5mg行蛛网膜下腔阻滞，麻醉穿刺完成后，第I组病人给予右旋美托咪定lμg/kg的负荷量并于10分钟内泵完，然后持续泵注右旋美托咪定0.4μg/kg/h持续50分钟，第II组病人泵注等量等时间的生理盐水，记录过程中HR、MBP、SpO2；达到最大感觉平面及感觉阻滞时间；达到最大运动阻滞及运动阻滞时间；镇静评分。结果：第I组MBP在麻醉后20、25、30分钟显著低于第II组；感觉和运动阻滞时间第I组显著延长；镇静评分第I组显著提高；阿托品需求第I组比第II组比较显著增多。结论：静脉给予右旋美托咪定能延长蛛网膜下腔阻滞的时间，提供足够的镇静和减少副作用，但心动过缓的发生率增高。
【关键词】右旋美托咪定；罗哌卡因，蛛网膜下腔阻滞
【中图分类号】R614.1 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）35-0057-02
前言
蛛网膜下腔阻滞有许多优点，但是，蛛网膜下腔阻滞也存在其并发症和禁忌症，如不能满足长时间的外科手。为延长蛛网膜下腔阻滞持续时间，可以通过在局麻药中加入碳酸氢钠，二氧化碳或血管活性药物，也可以静脉使用α-2受体激动剂可乐定。Kanazi等[1]研究证实静脉给予小剂量可乐定或者右旋美托咪定能显著延长布比卡因的感觉和运动阻滞时间，但是α-2受体激动剂对罗哌卡因在蛛网膜下腔阻滞中的作用还不是很清楚，本实验是研究静脉给予右旋美托咪定对罗哌卡因蛛网膜下腔感觉和运动阻滞的影响以及相关副作用。
1.资料和方法
60名年龄20～60岁，ASAⅠ～Ⅱ级需于蛛网膜下腔阻滞下行下肢手术且评估手术时间大于2小时的的病人，排除血容量不足，凝血功能障碍，穿刺部位感染，的病人。病人随机分为I组和II组。手术前1天，所有病人都进行访视并评估生理状态和实验室检查，告之麻醉过程并签署知情同意书。所有病人都不给予麻醉前用药。
所有病人入室后常规监测 ECG、BP、HR、SpO2，25-G穿刺针于L4-L5间隙行腰椎穿刺，当见到穿刺针流出清亮的脑脊液时，注入4ml(22.5mg)重比重罗哌卡因溶液，病人恢复仰卧位并头高20°，给予吸氧3l/min。麻醉穿刺操作成功后，第I组病人给予右旋美托咪定lμg/kg的负荷量于10分钟内泵完，然后持续泵注0.4μg/kg/h50分钟，第II组病人泵注等量等时间的生理盐水。感觉阻滞通过针刺痛感实验检测，运动阻滞通过Bromage评分检测。麻醉期间，记录麻醉前、麻醉后、麻醉后5、10、15、20、25、30、40、50、60分钟BP、HR、SpO2变化。感觉和运动阻滞每2分钟评估一次，直到出现麻醉最高平面，然后每5分钟评估一次。低血压定义为与基础值比较平均血压下降30%，心动过缓定义为心率小于50次/分钟。记录达到最高阻滞时间和阻滞持续时间。感觉阻滞持续时间定义为阻滞到达最高平面后下降2个脊髓节段的时间。运动阻滞时间定义为完全失去运动阻滞（Bromage=0），同时记录并发症如感觉异常，头痛，过敏，低血压，心动过缓，恶心，呕吐，寒战，腰背痛，全脊麻。
统计学分析采用SPSS 16.0统计学软件。计量资料以均数 标准差表示并采用Student’s t检验，计数资料以率表示并采用卡方检验。P＜0.05认为有统计学意义。
2.结果
2，感觉阻滞时间I组(249±56分钟)比II组(195±53分钟)显著延长(P＜0.001)。运动阻滞时间I组(184±63分钟)比II组(225±53分钟)显著延长(P＜0.001)。I组病人中5名接受了麻黄碱治疗而II组病人只有2人，在统计学上没有差异(P=0.235)。I组病人中9人接受了阿托品治疗而II组没有病人接受阿托品治疗，2组有统计学差异(P＜0.001)。并发症方面的统计显示感觉异常，腰麻穿刺后头痛，过敏反应，全脊麻，排泄困难2组均没有出现，腰背痛在2组中均出现了1名。恶心在I组中有3名病人(10%)和II组中2名病人(6.7%)(P＞0.05)。2组病人达到最大感觉阻滞的时间基本相似(I组，10±2分钟；II组，10±1分钟P＞0.05)。2组病人达到最大运动阻滞的时间基本相似（I组，12±2分钟；II组13±1分钟P＞0.05)。根据针刺痛感检测实验2组最大感觉阻滞平面基本相似(I组，T10(T4–T10；II组，T10(T4–T11)(P＞0.001))，镇静水平(I组，3(2–4)；II组，2(1–2)(P＜0.001))。2组病人的感觉阻滞时间和运动阻滞时间见(表1)。
表1 阻滞时间比较
注：与II组比较*P＜0.05。
在心率方面，I组与II组比较在第15分钟时有显著降低（表2，P＜0.05）在MBP方面，I组与II组比较在第20、25和30分钟有显著下降（表3，P＜0.05）。在SpO2方面，两组在各时间点均没有差异，均在正常范围内（P＞0.05）
3.讨论
尽管蛛网膜下腔阻滞有许多优点，但是因阻滞时间问题可能阻碍其广泛利用。关于延长蛛网膜下腔阻滞持续时间的研究一直是难点。现有的方法中包括局麻药中添加多种不同的添加剂，包括血管活性药物如肾上腺素，去氧肾上腺素和可乐定以及阿片类药物和新斯的明等[2]。在本研究中，静脉给予右旋美托咪定能显著延长感觉阻滞的TDRT和运动阻滞时间。临床上，a-2受体激动剂如可乐定和右旋美托咪定被作为麻醉的一种辅助用药，有报道在区域阻滞中使用a-2受体激动剂能通过血管收缩，阻滞C纤维传导来改变麻醉特性或者在脊髓水平通过正性调节神经的慢性逆向轴突转输而扩大局部麻醉药的影响[3]。
当右旋美托咪定静脉给予的时候，它在中枢交感反馈机制建立之前会出现低血压和心动过缓，中枢交感反馈建立后也会引起一个适度的MBP和HR的下降，因为低血压和心动过缓可能出现在术后期间而限制了其在日常外科手术中的应用[4]。蛛网膜下腔阻滞后的低血压发生率报道为30～40%，这是由于交感神经阻滞的结果[5]。给予右旋美托咪定0.25，0.5，1.0和2.0mg/kg剂量后降低MBP的发生率分别为14，17，23和27%[4]。在我们的研究中，MBP在第I组20，25和30分钟显著下降，右旋美托咪定组和对照组相比麻黄碱需求或低血压分别是16和10%，其较低的低血压发生率可能是由于我们术前给予了充足的液体。文献报道，蛛网膜下腔阻滞后心动过缓发生率为10～15%，给予右美后下降HR的发生率为25%[4]，在我们的研究中，我们发现第I组在15分钟时HR显著下降。第I组的心动过缓的发生率达到30%，而心动过缓在第II组中未发现。这是可能是由于右旋美托咪定诱导了心动过缓的发生。
总之，我们发现静脉给予右旋美托咪定能延长感觉和运动阻滞，提供足够的镇静和更少的副作用。
【参考文献】
[1] Kanazi GE，Aouad MT，Jabbour-Khoury SI，et al. Effect of low-dose dexmedetomidine or clonidine on the characteristics of bupivacaine spinal block.Acta Anaesthesiol Scand，2006，50(2):222-7.
[2] Almeida RA，Lauretti GR，Mattos AL.Antinociceptive effect of low-dose intrathecal neostigmine combined with intrathecal morphine following gynecologic surgery. Anesthesiology，2003，98(2):495-8.
[3] Choyce A，Peng P.A systematic review of adjuncts for intravenous regional anesthesia for surgical procedures. Can J Anaesth，2002，49(1):32-45.
[4] Bloor BC，Ward DS，Belleville JP，et al.Effects of intravenous dexmedetomidine in humans.II.Hemodynamic changes.Anesthesiology，1992，77(6):1134-42.
[5] Carpenter RL，Caplan RA，Brown DL，et al.Incidence and risk factors for side effects of spinal anesthesia. Anesthesiology，1992，76(6):906-16.
论文作者:刘成龙
论文发表刊物:《心理医生》2017年35期
论文发表时间:2018/1/19
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