腹腔镜联合术中胆道镜钬激光治疗难取性肝内胆管结石论文_张凤新王刚李强黄秋学

河北省唐山市协和医院 普外科河北唐山063000

【摘要】

目的:探讨腹腔镜胆管切开取石术中胆道镜结合钬激光碎石治疗肝内胆管难取性结石的方法、安全性及疗效。方法:对51例难取性肝内胆管结石患者行腹腔镜胆管切开取石，术中经胆道钬激光碎石治疗。结果:51例均一次性完全清除，无胆管损伤、胆瘘等并发症。结论:腹腔镜联合术中胆管镜钬激光碎石是目前治疗肝内结石难取结石的一种微创、安全、有效的新技术。

【关键词】胆结石;腹腔镜;纤维胆道镜;钬激光碎石术

【中图分类号】R5757

【文献标识码】B【文章编号】16748999(2013)12039101

肝内胆管结石的治疗比较棘手，至今仍是胆道外科的难题之一，常需多次手术治疗。我院自2004年6月至2011年9月对51例肝内胆管结石患者进行了腹腔镜联合术中胆道钬激光碎石治疗，取得了满意的效果，现报道如下。

1临床资料与方法

11一般资料: 本组51例,男24例,女27例，平均年龄,51岁。术前B超、CT及磁共振提示均为胆囊结石合并肝内外胆管结石。其中左肝管结石25例，右肝管结石13例，左右肝管结石13例，合并胆总管结石25例。

12仪器及设备:　 德国Storz电子腹腔镜；日本产Olympus CHF720型纤维胆道镜；激光机为美国Coherent公司制造的钬激光(holmium Laser),波长21um，最大输出功率100w，脉冲峰值功率6kv，光导纤维直径400um。

13方法:气管内插管全麻，平卧位，开始操作及套管效果位置与常规腹腔镜胆囊切除术相同，首先游离夹闭胆囊管，暂不切除胆囊以备牵引。切开胆总管，用分离钳取出胆管内结石，然后经剑突下套管放入纤维胆道镜，经胆总管切口插入，逐级检查肝内外胆管，明确肝内胆管结石部位、大小、数量及肝内胆管分支解剖变异情况，开口狭窄等。较易取出的结石用取石钳和（或）纤维胆管镜网篮取石，对于肝内Ⅱ、Ⅲ级胆管结石较大、填满胆管、结石紧密嵌顿时，采用钬激光碎石。碎石时先用纤维胆管镜定位，将钬激光光纤维胆道镜工作孔道导入胆管内，其末端超出胆道镜1cm以上，以免碎石时损伤内镜。将光纤末端接触结石中心，输出功率10w，脉冲能量15J/P（焦耳/脉冲），脉冲率10Hz。将结石碎裂后即可用网篮取出。结石较小者（23mm）可透过冲水自行排出。激光碎石时，应不断冲水和吸引，以保持术野清晰。

2结果

本组51例全部一次性清除胆道内结石，碎石成功率100%，碎石时间0225h。术中无胆管损伤、胆管出血；术后无胆瘘、腹腔感染，无手术死亡。术后34d后拔除腹腔引流管，2周左右闭合T管后带管出院。

期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术后置T管2个月，拔管前常规行胆道造影和B超检查，未发现残留结石。

3讨论

肝内胆管结石的治疗非常困难。传统方法的手术治疗很难达到治愈的目的，不仅创伤大、并发症多，而且术后复发率高，尤其以术后残余结石的复发率最高［1］。胆道镜的应用开辟了治疗肝内胆管结石较理想的途径，使结石取净率达85%以上［2］，但仍有部分结石因体积较大，嵌顿或铸形，取石网篮难以越过或难张开，使内镜下取石成功率低［3］。通常需要碎石才能取出。目前临床上常用的碎石方式有超生碎石、液电碎石、等离子碎石及机械碎石，但上述方法效率低，时间长，易造成胆管壁充血、水肿，甚至穿孔。钬激光碎石创伤小、效率高，并发症少，为肝内胆管结石的治疗提供了一种理想的手术方法。

腹腔镜胆总管切开取石，术中胆道镜钬激光碎石和常规腹腔镜胆囊切除术一样，对病人机体损伤小，术后病人恢复快，并发症少。钬激光是目前外科手术用激光中较先进的一种，以脉冲方式发射，波长21um，可通过软光纤传送。目前逐渐应用于胆道镜碎石，它具有以下特点：（1）钬激光穿透深度浅,组织穿透度＜05mm，钬激光方向性好，能量的95%被周围5mm的小介质吸收，激光脉冲发射时间远小于组织热传导时间。周围热损伤小，因而使用是非常安全的。（2）操作时在胆道镜直视下进行，激光在光纤的传输下在结石中心部位照射，可将结石击碎为＜4mm的碎块，水冲洗排出式用网篮取出，提高了碎石效率。（3）如果术中有胆管壁内膜出血，可利用钬激光进行有效止血，避免术后胆道出血。（4）钬激光也广泛应用于胆道残余结石，（尚存T管）经纤维胆道镜取石网篮无法取出者，避免再次手术。

胆道镜直视下钬激光碎石操作相对容易掌握，但有一些技术细节问题需要加以重视：（1）采用可弯曲的；直径小的胆道镜，将光导纤维顶端较轻接触结石显露面的中心部位，避免置于结石和镜壁之间，以防激光损伤胆管。（2）碎石过程中应不断送水，以冲洗碎石过程中产生的气泡、胆泥机胆管壁的炎性絮状物，确保术野清晰，同时注水应缓慢，以免水冲击使结石移位，以及胆道压力过高引起胆道痉挛。（3）碎石的大小，以取石网篮能够取出或水冲出胆管为宜，如条件允许，碎石可再小些，以能排出T管或肠道内。（4）碎石过程中，光导纤维头部需要露出胆道镜15cm以上，以免碎石时损伤内镜头部。

腹腔镜联合术中胆道镜钬激光碎石，达到了微创的目的，病人创伤小、痛苦少、并发症少，安全可靠，为难取性肝内胆管结石的治疗提供了较先进的方法，大大降低了胆道镜的取石难度，提高了取净结石的比例。随着设备的国产化及人民生活水平的提高，其将在胆道外科中广泛应用。

参考文献

［1］张学文，杨永生，张丹. 肝内胆管结石分型及治疗方法选择［J］.中国实用外科杂志，2009，9（9）：790792。

［2］Shah Sk，Mutignani M,Costamagna G.Therapeutic biliary endoscopy.Endoscopy,2002,34(1):4353

［3］Hochberger J,Maiss J,et al Management of difficult commonbile duct stones.Gastrointest Endosc clin N Am,2003,13(4):623634

论文作者:张凤新王刚李强黄秋学

论文发表刊物:《中医学报》2013年12月第28卷供稿

论文发表时间:2014-3-24

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