重庆医科大学附属大学城医院 重庆 401331
摘要：伴随着白内障手术效果的提高，眼科医师及患者对白内障术后的视觉质量越来越重视，我们可以用对比敏感度、波前像差、立体视觉等检查更全面的来评价术后的视觉质量。
关键词：白内障术后；对比敏感度；波前像差；立体视觉
引言
白内障手术已经由最初的单纯以患者看得见为目标，变为更注重患者视觉质量为最终目的的手术，进一步衍生出了“屈光性白内障”这一概念。在白内障术后一些白内障患者虽然视力检查较好，但仍诉视觉质量差，这提示我们仅以视力为白内障术后效果的评价标准已经不能全面、客观的满足白内障术后效果的评价，进而可以从视功能中对比敏感度、立体视觉、波前像差等方面来更全面的评价白内障术后的效果。
1 白内障术后评价的现状
随着白内障手术设备、技术的不断改进，白内障术后视力恢复也越来越好，因而眼科医师和患者对白内障术后视觉质量的要求也逐渐增高，以往单一的用视力来评价白内障术后效果已增加到了对比敏感度、波前像差等更全面的检查来评价白内障术后效果。
1.1对比敏感度
对比度临界值的倒数即是对比敏感度（contrast sensitivity，CS），是指光学系统中，人眼对不同空间频率图像的辨别分析能力，反应了人眼在视觉过程中的敏感程度。我们所看到的像的清晰程度，取决于事物成像的对比度。其在临床应用中可直观的表达为对比敏感度函数（contrast sensitivity function CSF），我们将不同的空间频率作为横向坐标，将对比敏感度作为纵向坐标，绘制出不同的点，这些点的连线即对比敏感度曲线（contrast sensitivity curve，CSC）。CSF的低频区反应了视功能对比度，高频区反应视功能的视敏度，而中频区则综合的反应了视功能对比度和视敏度，我们平时所测的视力仅为CSC中的一个点。眩光对比敏感度（glare contrast sensitivity，GCS）是散射的光线对CS的影响程度，CS反应了物体不同空间频率和明暗对比，GCS和CS是对视功能更加全面、准确的评价，所以在白内障手术中，CSF可作为视功能恢复情况的参考。
1.2对比敏感度在白内障术中的影响因素
自然晶体的像差为负像差，能够抵消角膜引起的正像差，白内手术中植入的人工晶体虽然也为负像差，可以部分抵消角膜引起的正像差，但它的屈光特性仍不能完全代替自然晶体，这可能是白内障白内障手术后CS降低的原因之一。在关于人工晶状体（intraocular lens，IOL）植入的临床研究中提示非球面人工晶状体比传统的球面人工晶状体植入眼的CSF高，尤其在夜及眩光状态下这种区别更加明显，所以植入非球面人工晶状体比球面人工晶状体更能改善患者的视功能[1，2]。有研究提示植入人工晶状体的材质不同会影响植入眼的对比敏感度，其中丙烯酸酯制成人工晶状体的CSF曲线的GCS及各个空间频率均较聚甲基丙烯酸甲酯材质的人工晶状体更好[3]。有研究表明散光主要影响低空间频率的对比敏感度，而视物模糊与晕圈和中高频率的对比敏感度相关[4]，多焦点人工晶状体虽然能够兼顾近视与远视，但它多焦点的特点增加了入射光的散射，另因为多焦点影像相互之间的叠加，进而使对比敏感度较单焦点人工晶状体降低[5]。而Montes-Mico[6]等的研究表明在第1月内，多焦点人工晶状体植入的对比敏感度明显比单焦点人工晶状体植入的对比敏感度低，第3月多焦点人工晶状体的对比敏感度较前明显增高，术后6个月多焦点人工晶状体的对比敏感度仍然低于单焦点人工晶状体的对比敏感度，但已无统计学意义。余建洪[7]等的临床观察也得出了类似的结论。这可能是因为视网膜神经对物体的明暗对比和亮度存在一定耐受，经过一段时间的恢复，术眼的对比敏感度在一定程度上有了恢复[8，9]。
2. 波前像差
我们经常将人眼看做理想的光学系统，从物体发出的光经过理想眼后会在视网膜上形成一个共轭焦点，但实际上人眼是不能达到这种理想状态的，理想的波阵面和现实的波阵面之间的差异被我们称为波前像差（wavefront aberration）。波前像差可分为高阶像差如球差、慧差、三叶草差等，低阶像差如近视、远视、规则散光等。波前像差是客观的描述视功能质量的一个指标。
2.1波前像差在白内障手术中的影响
人眼的波前像差主要来源于几个方面：角膜和晶状体表面的曲率的偏差、角膜与晶状体及玻璃体等不同轴、人眼屈光介质的折射率的偏差、屈光系统对不同波长的光的折射率不同。而在白内障手术中，Vilarrodona[10]等通过临床研究指出白内障术后术眼的高阶像差较手术前明显增大，而球差的改变更加显著。 有的学者表明白内障术后角膜后表面及玻璃体的像差的改变较前并无统计学意义（P＞0.05），因此认为术后全眼总像差的改变主要由角膜前表面以及替换的人工晶状体与自然晶体的光学特性的差异所导致。 其中，角膜前表面像差变化主要与手术因素有关[11，12]。初玲[13]等的研究提示白内障手术切口位置的选择对术后像差的影响有明显差异（P＞0.05），180°透明角膜切口处术后引起的高阶像差的增加最小，这也证明了白内障术眼像差的改变与手术切口有关。Taketani[14]等研究发现丙烯酸酯人工晶体较聚甲基丙基酸甲酯人工晶体的高阶像差更大。白内障术后植入的人工晶体在已损伤的晶状体囊袋内的位置改变，也会影响术眼的像差，且瞳孔的大小、术后泪膜的改变也能对术眼的像差造成影响[15]。
3.立体视觉（stereopsis）
我们一般将双眼视觉分为三级，第一级为同时视，是最低级的双眼视功能，第二级为平面融像，两眼所看物体能融合，但没有深度觉，第三级即为立体视觉，是在上面两级的基础上得到的能产生三维空间的视觉功能。因为人的双眼有一定的间距，故而两眼看到同一个物体的角度会有少许不同，从而使物体投射到双眼视网膜上的像也稍有差别，经过大脑的处理，能够产生三维空间的深度觉，使人们能够感受到物体的远近、高低、凹凸等立体的影像。故而，立体视觉是我们生活中视功能质量的重要体现，也可成为白内障手术后评价术后结果的指标之一。
3.1立体视觉在白内障手术中的影响
随着人们年龄的不断增加，白内障的不断浑浊，立体视觉逐渐较前下降，可能是因为白内障减弱了部分入射光线的传导，使大脑对视觉信息的处理产生了偏差导致。有研究表明，在75岁以前，老年人的立体视觉仍没有明显的降低，但在75岁之后老年人的立体视觉即明显快速下降，随着年龄的不断增加，立体视觉下降的速度越来越明显[16]。Sharkey[17]等的研究也表明多年的双眼白内障患者的双眼视觉融合功能受到了破坏，且单眼视力的长期抑制对立体视觉的破话更加严重。Hayashi[18]等指出白内障患者在术后双眼视力提高，立体视功能也能够得到部分改善。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆而Bellucci[19]等指出白内障术后视力恢复程度与立体视觉直接相关，单眼手术视力需要达到0.6，双眼白内障术后视力需要达到0.4才能体现出立体视觉。因此，需尽早行白内障手术才能更好的挽救患者的立体视觉。贾文妍[20]等指出多焦点人工晶体在远距离立体视觉上与单焦点人工晶体相似，但在近、中距离上的立体视觉要比单焦点人工晶体的立体视觉好。而白内障患者术后生活一般以开车、穿针引线等需要近、中距离视力的活动为多，所以多焦点人工晶体能够更好的满足白内障患者术后对立体视觉的要求。
4.对比敏感度、立体视觉、波前像差的联系
前文已提到立体视觉和视力有关，而视力是CSC中的一个点，所以笔者认为立体视觉和对比敏感度相关。Hayashi 等[21]指出白内障患者 CS 的下降与高阶像差的增高相关。张醇[22]等研究表明，总的高阶像差和CS呈负相关，其中球差起到的作用最大，但仍有其他高阶像差如慧差却与CS不相关，所以高阶像差与对比敏感度的关系还需要进一步的研究。
综上所述，白内障术后对比敏感度、波前像差、立体视觉的检查能够更加全面、有效、客观的评价患者视功能的情况，能为眼科医生在临床遇到的一些患者白内障术后视力恢复可而自诉视觉质量不好找到原因，并因此指引医师在白内障手术中个性化的为患者提供更适合的手术方式等。
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论文作者:倪佑强,张萍（通讯作者）
论文发表刊物:《健康世界》2015年9期供稿
论文发表时间:2015/11/16
标签：白内障论文; 晶状体论文; 术后论文; 敏感度论文; 视觉论文; 视力论文; 角膜论文; 《健康世界》2015年9期供稿论文;