浙江大学医学院附属第一医院 浙江杭州 310003
【摘 要】总结本科2014年10月至2015年9月发生的20例老年患者误吸病例，目的：探讨老年患者误吸的预防和护理，降低老年患者误吸发生率；方法：就此专项课题建立品管圈，对护士队伍进行专项知识培训及业务能力管理，对患者进行全面评估，对陪护人员加强健康宣教，履行告知义务，严格落实预防误吸的护理措施，提升护理质量。结果：护士对误吸的预防和应对能力明显提高，患者误吸发生率明显下降，护理服务质量显著提高。结论：对护士进行专项培训，对患者进行多层面深层次的管理，可以有效降低患者误吸的发生率，增加护士预防误吸的相关知识，提高护士应对患者误吸的业务能力和服务质量。
【关键词】老年患者；误吸；预防；护理
误吸是指进食（或非进食）时在吞咽过程中有数量不等的液体或固体食物（甚至还包括分泌物或血液等）进入到声门以下的气道，而不是像通常一样的全部食团随着吞咽动作顺利的进入到食管[1]。随着我国经济的不断发展和人民生活水平的日益提高，人均寿命不断延长，从而导致了我国老年人口的不断增加，我国正式步入老年化阶段，老年人的健康问题越来越受到关注，逐步引起大家的重视[2]。老年患者由于其本身生理及病理的原因（住院老年患者通常不同程度的伴有吞咽功能及反射退化、意识不清和其他基础疾病等），成为误吸发生的高危人群，且误吸通常是在毫无知觉的情况下发生，这就需要对老年患者的临床护理工作提出了越来越高的要求。据此，笔者对近一年来在我科室的住院并发生误吸的老年患者进行统计分析，以期为降低误吸发生率提供相应的科学理论依据。
1 临床资料
截选2014年10月至2015年9月期间在我科室共发生20例患者误吸，其中男性14例（70%），女性6例（30%），因误吸导致窒息死亡的4例。患者年龄为77~94岁，平均年龄84.7岁。误吸发生的诱因：患者意识情况及疾病类型引起误吸6例，医源性因素4例，陪护者知识缺乏3例，护理因素3例，用药原因2例，环境因素1例，患者生理因素1例。
2 原因分析
2.1意识状态及疾病因素 意识不清或格拉斯哥昏迷评分表评分较低的患者尤其危险。意识状态不良诱发的误吸通常与张口反射下降，咳嗽反射减弱，胃排空延迟，体位调节能力丧失以及抵御咽喉部分泌物及胃内容物返流入呼吸道的能力下降有关[3]。另外如颅脑疾病、慢性阻塞性肺气肿、神经肌肉病变、老年痴呆等老年患者多发病亦是误吸的重要诱因。
2.2医源性因素 本组医源性因素诱发的4例误吸病例均由留置胃管导致。留置胃管导致患者消化道生理环境改变，吞咽反射减弱，胃管选择及操作不当容易使胃内容物返流从而引发误吸。
2.3陪护因素 家属和陪护人员缺乏专业知识，对食物种类选择不当，进食时机把握不当，患者进食体位不当，口腔清洁不到位，责任心不强等也易导致患者误吸。
2.4护理因素 新进护士增加，低年资护士占比增加，缺乏安全意识、专业知识和临床经验，对陪护人员宣教不到位。
2.5药物因素 如茶碱、钙拮抗剂、多巴胺等药物可能引起食管下段括约肌松弛；镇痛镇静类药物可能引起意识模糊，从而导致误吸发生。
2.6环境因素 进食环境嘈杂，进食时与患者对话、谈笑，进食过快过饱，在患者未处于良好觉醒状态下喂食等，易引起患者恶心、咳嗽等刺激导致食物返流。
2.7生理因素 由于衰老，老年患者大多有牙病，影响咀嚼功能，进食固体食物易造成呛咳误吸；老年患者的咽、喉、食管等部位的退行性改变引起的吞咽功能只障碍也是造成误吸的重要因素。
3 对策
3.1 对意识模糊者不能强行喂食。对出现呛咳和吞咽困难的患者，应积极配合医生尽早治疗原发病及伴随症状，尤其是并发呼吸道感染的患者。原发病的治疗对维持患者的正常吞咽功能，避免误吸有重要作用。
3.2 规范鼻饲患者管理：①胃管的选择：宜选用管径细的胃管。胃管直径越粗，对食管下段括约肌的刺激性越大，胃内容物返流的几率就越高；②胃管深度：采用延长胃管的置入长度，在原来基础上（45-55cm）增加10cm，一般插入长度为发际至脐部，越55-65cm，过长可能引起胃管反折于胃体内，而插入55-65cm使胃管前端包括侧孔部分全部游离在胃体内，减少胃液的返流，减少误吸的发生[4]。留置胃管只能预防患者进食时发生误吸，但不能阻止胃液的反流性误吸。近年来经皮内镜下胃造瘘（PEG）开始逐渐应用，它既避免了鼻饲管易发生返流误吸且需短期定期更换，又无传统的外科开腹胃造瘘手术创伤大病人痛苦的特点，对于老年科需长期鼻饲患者若无禁忌症，可提倡使用[5]。
3.3 向陪护人员做好安全进食的宣教，发放图文并茂的宣传手册，指导其如何正确的选择食物和体位，正确的协助患者进食，保证患者充分的进食时间，喂食时每口不宜过多，让患者有充分的咀嚼。老年患者的饮食应以细、碎、软、温度适宜为原则，有呛咳或吞咽功困难的患者，应以半流质饮食为宜，如粥、蛋羹、烂面、菜泥等，避免进食容易引起呛咳的汤、水和容易引起吞咽困难的干食和粘性较大的食物。水应尽量混在半流质中，以减少饮水次数，降低呛咳风险。对于太稀的食物，我科室采用食物增稠剂，使稀薄流质变稠。
3.4 对护士进行预防误吸的专项培训，强化护士安全意识，提高误吸管理能力。我科2015年持续质量改进项目（品管圈）就是降低老年患者误吸发生率。品管圈成员共同分析误吸发生的原因，提出整改措施，制定预期目标，持续质量监测，提高护理工作质量。我科采用《误吸高危因素评分表》，筛选高危患者。患者入院后由责任护士对其进行入院评估的同时进行误吸高危险因子评估，确定是否为高危误吸患者。责任护士24小时内完成第一次评估，以后每周评估一次，病情有变化再评估，并将评估结果告知患者及陪护人员。
误吸高危因素评分表
3.5 合理用药：老年人避免使用降低食管下段括约肌压力的药物，如病情需要必需使用时，应仔细观察药物的疗效及不良反应，为医生提供诊疗依据。
3.6 创造良好的进食环境，进食时保持环境安静。指导患者保持良好的进食情绪，切记进食过程中谈笑，以免精力分散引起呛咳。
4 误吸的急救
4.1评估患者意识情况并通知医生，检查有无异物，如有异物，立即清除，迅速将患者取俯卧位、头低脚高位，或头偏向一侧，扣打背部，鼓励意识清醒者用力咳嗽并立即用吸引器吸引，亦可用喉镜伸入口内，明视下吸引更为确切有效吸出异物。
4.2监测生命体征和血氧饱和度，若患者出现神志不清、呼吸心跳停止时立即行CPR，根据病情予气管插管、气管切开、人工呼吸机加压给氧、心电监护等抢救措施，遵医嘱给予抢救用药。
4.3密切观察患者生命体征、神志和瞳孔变化等，及时报告医生，做好病情记录。
4.4患者病情稳定后，予以相应的护理。
（1）清洁口腔，整理床单位，保持环境舒适。
（2）密切观察病情变化，监测生命体征、意识等，落实各项预防措施。
（3）安慰患者和家属，做好心理护理，向患者及家属解释病情，做好宣教。
5 小结
老年患者在住院期间一旦发生误吸，不但对患者的生命和健康造成威胁，更给患者和及其家庭带来不必要的经济经济负担，若得不到有效救治甚至可导致患者窒息死亡而成为严重的医疗纠纷。为保证老年患者的安全及晚年生活质量，对老年患者的误吸防治工作非常重要。针对引起老年患者误吸的各种危险因素，制定相应的对策，采取有效的干预，全面加强对误吸防治工作的管理，能有效的降低误吸的发生率。在误吸发生时采取及时正确的急救措施，可争取抢救时机，增加抢救成功率。
参考文献：
[1] 黄 红，何晓光，李 力，等.老年误吸评估及防治程序探索.中国老年保健医学，2010，8（1）：7-9.
[2] 张景兰，陈 宏，王 燕，等.老年人跌倒危险因素评估及护理干预研究进展[J].中国护理管理，2012，12（8）：57
[3]陶宜娟.老年患者食物误吸的相关因素及护理对策.中国老年保健医学，2012，10（2）：67
[4] 王成珍.改良胃管置入长度对气管切开患者返流误吸的影像[J].实用临床医学杂志，2013，17（22）：107
[5] 邹雨珮，黄晓丽，甘华田.老年住院患者误吸入临床分析.成都中医药大学学报，2012，6（35-2）：66
论文作者:童婵芳
论文发表刊物:《航空军医》2015年14期
论文发表时间:2015/12/8
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