（2大理大学第一附属医院神经内科 云南大理 671000）
【摘要】癫痫的发作类型、部位、时间及抗癫痫药的使用，严重影响着癫痫患者的睡眠质量，与此同时，癫痫患者的睡眠问题也能诱发癫痫发作，两者相互影响、紧密相关。
【关键词】癫痫；睡眠障碍；进展
【中图分类号】R749.1+7 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）14-0002-03
癫痫是一类常见的严重危害人类身心健康的神经系统疾病，其机理主要是由大脑神经元异常放电，从而诱发中枢系统短暂性的神经功能失常[1]。根据世界卫生组织统计，全球大约有五千万癫痫病人，而我国约占全球的1/5，有900多万人患有癫痫。这是一个令人震惊的数字，由于癫痫起病急骤，形式多种多样，发作时症状比其它类疾病严重，给患者及患者家属造成极大的精神负担及心理压力。另外，癫痫患者常常合并有睡眠障碍，睡眠障碍可由多种因素引起，癫痫发作是导致睡眠障碍的主要因素之一，它能导致睡眠质量下降，引发睡眠障碍；同时睡眠问题也可以反过来加重癫痫发作，增加癫痫发作频率，影响患者的生活质量。
正常睡眠是由非快速眼动睡眠（英文全称，NREM）睡眠与快速眼动睡眠（英文全称，REM）睡眠两个不同睡眠时相构成，NREM睡眠分为1、2、3、4期，其中NREM睡眠的3期和4期合称慢波睡眠。REM睡眠又称快波睡眠。在整个睡眠过程中，NREM睡眠与REM睡眠交替出现。以正常成人8小时的睡眠期为例，睡眠起始首先进入的是NREM睡眠期，依次分别为1期、2期、3期、4期。在两个NREM睡眠期之间会出现一次REM睡眠，每次持续约数分钟，然后就进入到下一次NREM期，从而形成了NREM睡眠和REM睡眠的循环周期。据统计，在成人每昼夜总睡眠时间中，NREM睡眠时间共约占75%～80%，而REM睡眠时间仅仅约占20%～25%。NREM睡眠是促进生长、缓解疲劳及恢复体力的重要时相。研究发现在NREM睡眠期间，脑垂体的各种促激素分泌增多，特别是生长激素，其主要是在NREM的Ⅲ期和Ⅳ期分泌。与之不同的，REM睡眠则与神经系统发育、记忆、体温调节等有密切的关系[2]。
1.癫痫对睡眠的影响
癫痫对睡眠质量的影响取决于癫痫的类型、发作部位、发作时间以及抗癫痫药物的作用等多种因素，上述因素能通过影响调节和控制睡眠中枢，如脑干、间脑、下丘脑以及大脑皮质的电活动，或通过影响这些神经系统结构所分泌的激素、神经递质和神经肽[3]，从而进一步使总体睡眠时间缩短、睡眠效率降低，最终导致夜间睡眠质量的下降。
研究表明，癫痫患者的睡眠结构异常包括睡眠潜伏期延长、片段睡眠增多、觉醒和睡眠期转换增大、NREM1期和2期增加、REM睡眠减少、慢波睡眠减少和浅睡眠增加。大量研究表明，大部分的成年癫痫患者睡眠结构异常主要表现为睡眠潜伏期正常，没有明显的入睡困难，REM潜伏期、REM期占总睡眠时间百分比和觉醒次数也正常，但总睡眠时间减少，睡眠效率下降，NREM1期和2期增多，NREM3+4期减少，清醒期增多，患者比较难进入深睡眠从而导致睡眠障碍。
1.1 不同发作类型对睡眠结构的影响
1885年Golde发现癫痫与睡眠周期的关系以后，人们逐渐开始了解并关注癫痫患者的睡眠障碍，从而发现不管是部分性发作还是全面性发作，睡眠障碍都是影响癫痫患者生活质量的主要因素。其实，复杂部分性发作和全面性发作都能立即引起患者的觉醒或1、2期睡眠的转换。在癫痫发作的患者中，尤其是在继发全面化发作上，能发现存在明显的REM期比例下降，如果该发作发生在REM期以前，还可出现REM潜伏期的延长。同没有癫痫发作的患者相比，原发性全面性发作的总睡眠时间减少，睡眠后觉醒时间会增加，主要表现为：REM期减少，NREM睡眠的1、2期睡眠增加，3、4期无明显改变，而在复杂部分性发作的癫痫患者中，并没有发现睡眠潜伏期、总睡眠时间、REM潜伏期、NREM睡眠次数的明显变化。但即使癫痫患者在没有发作的时候，仍然可出现睡眠结构的不稳定，存在觉醒次数和觉醒时间的增加、睡眠效率的下降、睡眠各期之间互相转化的增加。于是，无论是全身性发作还是部分性发作，对睡眠结构影响都具有相似性，即睡眠潜伏期的延长、觉醒次数和觉醒时间的增加、NREMI-Ⅱ期的延长等[4]。
1.2 不同部位痫样放电对睡眠结构的影响
研究发现，发作部位对睡眠有不同的作用，额叶与颞叶是最常见的局灶性放电的部位。相对于颞叶癫痫，额叶癫痫更倾向于夜间发作，故夜间放电者明显多见于额叶癫痫患者，这是两者之间的显著差异；同时颞叶癫痫的患者，在睡眠中存在觉醒次数增多、觉醒时间延长、睡眠时相的转换次数增多、NREM期比例增加、总睡眠时间减少及睡眠效率下降的问题[5]。新皮质病灶的部分性发作的3、4期睡眠有一个明显的减少；杏仁核海马病灶患者的觉醒次数和觉醒时间增加、睡眠效率减低，颞叶癫痫比非颞叶癫痫存在更严重的睡眠障碍[6]。
1.3 不同发作时间对睡眠的影响
癫痫患者的痫样放电多发生在睡眠期，尤其是睡眠Ⅰ-Ⅱ期，其发生的机率明显高于清醒期，一般癫痫患者在REM睡眠变化较小，有研究表明，癫痫发作频率的减少不会伴随REM睡眠有显著性改变[7]，即使REM睡眠得到恢复也与癫痫发作频率减小无关。REM睡眠期在脑电波的产生及传导中有着明显的抑制作用，因为脑电波在REM期内会产生去同步化反应。而在NREM期睡眠中，是以丘脑皮质传人冲动介导的大脑皮质弥散性同步化为特征，神经细胞的同步化和过度兴奋是将癫痫发作间期状态转化为发作状态的主要因素，因此NREM期睡眠能容易诱发癫痫发作[8]。
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1.4 抗癫痫药物对睡眠的影响
抗癫痫药对癫痫患者睡眠的影响重大，其主要与有效的血药浓度、稳定的剂量和规律的生活方式相关，当然同时必须在排除其他因素的影响的背景下[9]，研究表明抗癫痫药物对睡眠的影响并不相同，包括正面、负面两方面。一方面是，多次服用传统抗癫痫药物如苯巴比妥、卡马西平和丙戊酸时会打断睡眠，诱发癫痫发作；部分患者服用抗癫痫药后还能引起易激怒、睡眠不实等现象[10]。另一方面，有些药物可以改善睡眠质量，特别是加巴喷丁。其中苯妥英钠会通过增加1期睡眠、减少慢波睡眠和REM睡眠而影响癫痫患者的睡眠结构。苯巴比妥可缩短睡眠潜伏期、睡眠中的翻身和觉醒次数，增加2期睡眠，减少REM睡眠，提高睡眠效率。卡马西平能增加总睡眠时间、慢波睡眠，而不影响REM睡眠潜伏期和REM睡眠所占的比例。拉莫三嗪能显著增加2期睡眠，降低慢波睡眠。乙琥胺在全面性癫痫发作的患者中能增加1期睡眠、减少慢波睡眠。但丙戊酸钠在全面性癫痫患者中能增加1期睡眠，降低2期睡眠，而不改变慢波睡眠、REM睡眠、睡眠潜伏期和觉醒次数；在失神发作的病人，丙戊酸钠能引起癫痫患者入睡困难和白天嗜睡。多药治疗可以加剧睡眠相关觉醒，影响睡眠的内外在特性。相比单药治疗的患者，多药治疗更容易导致更严重的睡眠异常[11]。因此，根据抗癫痫药物对睡眠结构和相关睡眠障碍的影响选择抗癫痫药物，完全可改善睡眠模式，控制癫痫发作[12]。
2.睡眠与痫样放电的关系
睡眠状态及睡眠剥夺可诱发痫样放电及癫痫发作。睡眠期脑干上行网状激动系统对大脑皮层及边缘系统的激活作用减弱，脑电波区域慢化及同步化，使癫痫灶的电活动容易释放，引起细胞电活动，从而导致癫痫波的发放与传导，诱发癫痫放电及癫痫发作[13]。
不同的睡眠时相对于发作间期放电、发作阈、神经元的兴奋性都具有不同的影响。人类有快速眼球运动睡眠和非快速眼球运动睡眠两种睡眠状态。两种睡眠状态的生理机制不同。生理学研究表明，丘脑及脑干网状结可以促进睡眠的大脑皮层同步化及去同步化，而这种改变所带来的神经生理改变与癫痫发作密切相关。NREM期通过脑干网状激活系统、丘脑和皮层的相互作用，提高大脑神经元同步化，癫痫活动在此期被泛化，癫痛样放电更明显，因此，NREM期对已高度兴奋的皮质有活化癫痫发作的倾向。而在REM睡眠期，丘脑皮质的同步化作用受到抑制，半球间冲动通过胼胝体的传播速度减弱，双侧同步性癫痫样放电减少，使癫痫发作及发作间期放电受到抑制，所以REM期是睡眠周期中最有效的抗癫痫状态。
不同睡眠时相对不同类型痫样放电的影响存在差异。研究表明，癫痫发作及发作间期痫样放电主要出现于NREM睡眠期，尤其多见于NREMI-Ⅱ期，而REM睡眠期可抑制痫样放电。而全面性放电几乎仅出现于NREM睡眠期，多见于从入睡l～2h到次日清晨之间；肌阵挛性癫痫的痫样放电则多发生在从睡眠向觉醒的过渡期；West综合征的痫样放电发生于睡眠后和睡眠向觉醒的过渡期，有时也发生于其他睡眠期中；中央-颞区良性癫痫的棘波发放在NREMⅢ-Ⅳ期多见，但在REM期出现率低。睡眠肌阵挛都集中发生在REMⅠ期和Ⅱ期；夜惊、梦游症集中发生在NREMⅢ期和Ⅳ期。梦魇均发生在REM期。夜发性额叶癫痫在各个睡眠周期均有发生[14]。
由于癫痫发作引起夜间睡眠结构紊乱，人体各种激素的分泌和身体内的代谢都会受到影响，而诸多改变的物质基础可能与γ-氨基丁酸减少、乙酰胆碱和去甲肾上腺素增加有关。然而这些因素又能反过来影响睡眠，最终导致睡眠效率下降，影响癫痫患者的睡眠质量。而睡眠质量的下降会导致患者在日间容易产生疲倦感，思睡时间延长，小睡的时间增加。众所周知，慢波睡眠(NREM3+4期)被认为是人类必需的睡眠，慢波睡眠可使大脑皮层得到充分休息，使人类机体中副交感神经活动占优势，这是精力体力恢复所必需的。人的记忆储存需要慢波睡眠参与，增加的慢波睡眠与人类的学习、工作密切相关，因此，慢波睡眠的减少可致皮层大脑不能得到应有的休息，引起次日思睡增多，影响基本的生活和工作质量。
综上所述，良好的睡眠是恢复体力、脑力和精神必需的条件，睡眠结构被打乱会加重癫痫的发作，而癫痫发作又能进一步降低睡眠质量，两者互为因果，恶性循环，如果长期存在，可能会导致患者的记忆力减退及认知功能下降，因此，睡眠结构障碍与癫痫发作和患者的生活质量密切相关。早期重视、关注癫痫患者的睡眠障碍，并能对之有针对性治疗，能有助于更好的抑制痫样放电，控制癫痫发作，改善患者生活质量，预防并减少认知障碍的出现，这对癫痫的临床治疗具有重大的指导意义。
【参考文献】
[1]李强，抗癫痫药物对癫痫患儿免疫功能的影响研究[J].中国药业，2015，24(4)：23-25.
[2]李春花，张晖.抗癫痫药对癫痫患者睡眠结构的影响[J].脑与神经疾病杂志，2008，16(5)：653-655.
[3]刘秀琴.癫痫与睡眠及睡眠障碍[J].中国现代神经疾病杂志，2006，2(6)：30-35．
[4]黄娟，麦坚凝，王秀英，等．癫痫儿童发作间期全夜睡眠状况初步分析[J].中国当代儿科杂志，2007，9：6-10．
[5]崇伦，张明，邓丽影，等．颞叶癫痫患者的睡眠结构研究[J].实用医学杂志，2010，26：1329-1331．
[6]高伟.癫痈与睡眠[M].国外医学神经病学神经外科学分册，2003，30(4).
[7]叶红涛，杨玉先，魏统国，等.抗痫治疗对睡眠相关性癫痫患儿睡眠结构的影响[J].广东医学，2014，35（8）：1188-1190.
[8]高伟，吴立文.频繁的临床下癫痫样放电对睡眠结构的影响[J].国际神经病学神经外科学杂志，2008，35（5）：403-406．
[9]李春花，张晖.抗癫痫药对癫痫患者睡眠结构的影响[J].脑与神经疾病杂志，2008，16(5)：653-655.
[10]佐日汗·艾依萨，吐尔尼沙·卡德尔，多力坤·木扎帕尔等.不同药物对癫痫患儿睡眠呼吸影响的对照研究[J].新疆医科大学学报，2014，37(10)：1312-1314．
[11]孙红斌，冯芹，范真，王淳，谢勇，睡眠与癫痫关系的研究进展[J].临床神经病学杂志，2016，29(4)：308-310.
[12]庄小鹏.严金柱，季晓林.抗癫痫药物对癫痫患者睡眠结构和睡眠障碍影响的研究进展[J].福建医科大学学报，2016，50（1）：65-68．
[13]李冬青.杨健.儿童睡眠与癫痫[J].世界睡眠医学杂志，2015，10(2)：302-307
[14]刘姝，苏庆杰，曾超胜，李鹏翔，黄如萍.睡眠中发作性症状的脑电图特点及临床分析[J].广东医学，2014，35（13）：2039-2040．
论文作者:师佳1,李云2（通讯作者）
论文发表刊物:《心理医生》2017年14期
论文发表时间:2017/8/4
标签：睡眠论文; 癫痫论文; 患者论文; 潜伏期论文; 结构论文; 障碍论文; 抗癫痫论文; 《心理医生》2017年14期论文;