（黑龙江省双鸭山双矿医院 黑龙江双鸭山 155100）
【摘要】目的：探讨成人革兰阴性杆菌肺炎患者30例临床治疗。方法：选取2015年1月—2016年12期间收治的革兰阴性杆菌肺炎患者30例，均为成年人，对临床治疗方法效果进行分析。结果：采用抗生素治疗为主，辅助以对症及原发病的治疗，总有效率达76.66%，死亡7例，死亡率为23.33%。结论：正确、合理选用抗生素, 及时纠正引起感染的诱因，提高患者免疫功能，降低患者的病死率。
【关键词】革兰阴性杆菌肝炎；成人年；抗生素治疗；对症治疗
【中图分类号】R575.1 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）34-0154-02
革兰阴性杆菌肺炎(GNBP)的发病率明显增高，目前依然是细菌性肺炎患者最重要的致病菌之一。多见于老年、营养不良、慢性酒精中毒、已有慢性支气管－肺疾患、肿瘤及应用免疫抑制剂和全身衰竭患者。老年人革兰氏阴性杆菌肺炎发病率不断增加[1]。现对我院2015年1月—2016年12月期间收治的革兰阴性杆菌肺炎患者30例临床特点及治疗分析如下。
1.临床资料与方法
1.1 一般资料
本组收治的革兰阴性杆菌肺炎患者30例，其中男22例，女8例，年龄26～77岁，平均年龄（52±3.5）岁，一半以上患者年龄大于60岁以上16例。30例患者有一种或二种以上的原发病患者27例。其中急性发病者10例，起病缓慢者20例。临床表现：所有患者均有咳嗽、发热表现（其中高热者9例，畏寒者11例，打寒战者4例。）气促22例，痰中带血10例，胸痛9例，肺部闻及湿啰音者21例，听闻胸膜有摩擦音者2例。
1.2 实验室检查
血白细胞总数增高者21例，作血细菌培养13例，其中阳性者1例；5例胸水培养仅阳性1例。中性粒细胸增高者22例。所有病例均做痰培养三次以上，革兰氏阴性杆菌生长两次以上。检测出铜绿假单孢6例，大肠杆菌7例，克雷白杆菌6例，产气杆菌3例，流感杆菌4例，变形杆菌2例，产碱杆菌1例。X线胸片检查支气管炎22例，大叶或节段型4例，混合型4例。
1.3 方法
入院时即作痰涂片检查和细菌培养，如痰涂片示G-杆菌占优势，应立即用针对性抗生素治疗，不必等待培养结果。痰培养结果出来后根据药敏情况联合应用，联合用药多选用先锋霉素加丁胺卡那或加喹诺酮，头孢菌素加B-内酰胺酶抑制剂加喹诺酮等[2]。一般疗程时间较长，一般在20d以上，最长可达2个月多。
2.结果
采用抗生素治疗为主，辅助以对症及原发病的治疗，30例中治愈19例，好转4例，总有效率为76.66%，死亡7例，死亡23.33%。死亡原因为原发病恶化及多器官功能衰竭3例，呼吸衰竭1例，感染性休克1例，心力衰竭1例。
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3.讨论
近年来革兰阴性杆菌肺炎(GNBP)发病率增高并无证据表明这些细菌的毒力或致病力增强；相反，宿主对GNB的易感性有明显增强的趋势，这可能与抗生素的广泛使用致菌群失调，医院内住院患者及其工作人员口咽部GNB带菌率明显增高有关。常见的有绿脓杆菌、不动杆菌、大肠杆菌、克雷白杆菌、流感嗜血杆菌及变形杆菌[3]。GNBP的感染途径主要有三个方面：空气中含GNB微粒或气雾的吸入；口咽部含GNB污染物的吸入，这可能是GNBP最主要的感染途径；血源性GNBP。当机体免疫功能受损或原有呼吸道慢性疾患致局部防御功能降低时，如各种严重疾病(恶性肿瘤、糖尿病、慢性肝病、白细胞减少症、白血病)；皮质激素和免疫抑制剂及抗代谢药物的长期使用；严重创伤或手术等，吸入含GNB的污染物等即易导致GNBP的发生[4]。另外，使用污染的呼吸器、雾化器、侵入性检查时的污染、各种引流管的污染，均有导致感染发病的可能。住院患者间的交叉感染也是发病的重要原因。长期使用多种广谱抗生素致菌群失调是GNBP发生的又一重要原因。因此，GNBP主要见于院内感染性肺炎，既往健康者GNBP的发病较为少见。
GNBP的病死率较高。由于抗菌药物的进展迅速，第二、第三代头孢菌素、单酰胺菌素和碳青霉烯及β－内酰胺霉抑制剂的应用均在不同程度上改善了GNBP患者的预后。但是，在广泛应用了第三代头孢菌素后，产生诱导型β－内酰胺霉的肠杆菌科细菌的耐药株增加十分迅速。多重耐药性GNB感染依然是目前治疗上的难题。清洁医院环境、缩短患者住院日，严格消毒各种医疗器械，注意住院病人和医务人员消毒隔离和加强重症患者的隔离管理和合理使用抗生素，有可能减少GNBP的发病率；加强新型抗生素的研制，有可能进一步改善GNBP患者的预后。
绿脓杆菌的抗菌药物治疗方案，5％葡萄糖注射液250ml加氧哌嗪青霉素钠2～4g，静脉滴注，每6～8小时1次。同时合用氨基糖甙类抗生素(如丁胺卡那霉素、妥布霉素、乙基烯羧霉素等)。替卡西林／棒酸6.4g加250ml生理盐水，静脉滴注，每8～12小时1次。必要时可与乙基烯羧霉素合用。0.9％氯化钠40ml加头孢他啶2g，静脉注射，每6～8小时1次。重症患者可与阿米卡星或乙基烯羧霉素合用。依米配能0.75～1g静脉滴注，每日2次。其他可用于绿脓杆菌感染治疗的药物有头孢哌酮／舒巴坦、氨曲南及环丙沙星。由于单一抗生素治疗绿脓杆菌感染，其耐药率可达50％，即使在治疗病情改善后的复发率也很高。目前多用联合用药来治疗绿脓杆菌肺炎。β－内酰胺类抗生素与氨基糖甙类抗生素合用有协同作用，而两种β－内酰胺类抗生素合用，或β－电酰胺类抗生素加喹诺酮、或氨基糖甙类抗生素加喹诺酮尚未证实有协同抗菌作用。
克雷白杆菌肺炎和其他GNBP的抗菌药物治疗，轻症或院外感染性肺炎者，阿莫西林／棒酸1.2g，静脉滴注，每6～8小时1次。氨苄西林／舒巴坦1.5～3.0g，静脉滴注，每6～8小时1次。每日最大剂量为12g。头孢唑啉钠，可合用氨基糖甙类抗生素。第一代头孢菌素与氨基糖甙类抗生素合用时应注意监测肾功能的改变，也可使用替卡西林／棒酸。重症或院内感染性肺炎者，0.9％氯化钠注射液40ml加头孢呋肟1.5g，静脉注射，每6小时1次。同时可合用氨基糖甙类抗生素。也可考虑用其他的第二代头孢菌素(如头孢西丁)。第三代头孢菌素如头孢氨噻肟、头孢他啶、拉氧头孢、头孢三嗪、头孢唑肟及头孢哌酮等以及其他的抗菌药物如依米配能、环丙沙星和氨曲南等均可据药敏试验结果选用。
经抗菌药物治疗获得肯定疗效后应继续用药3～4周，胸片炎性阴影消失，临床症状完全缓解后方可停用抗生素。若用某一方案5～7天无效，应换药，并争取尽快获得病原学和药敏结果以指导临床选药。
【参考文献】
[1]孙忠民，姚艳，尚东，等.老年人医院内获得性革兰阴性杆菌肺炎38例诊治分析[J].陕西医学杂志，2004，33(4):315-316.
[2]徐轶，符礼刚，朱砚萍，等.42例老年人院内获得性肺炎的临床分析[J].老年医学与保健，2005，11(2):105-107.
[3]郭忠，沈爱娣.医院获得性革兰阴性杆菌肺炎104例的治疗[J].中国感染与化疗杂志，2001，1(1):34-35.
[4]刘振亚.成人革兰氏阴性杆菌肺炎30例临床分析[J].中国实用医刊，2000(08):58-58.
论文作者:徐洪霞
论文发表刊物:《心理医生》2017年34期
论文发表时间:2018/1/17
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