张贤鹏
（湖北省枝江市人民医院胸外科 湖北 枝江 443200）
【摘 要】目的：探讨老年慢性阻塞性肺病并发自发性气胸的临床特点。方法：对2010～2014年我院收治的老年慢性阻塞性肺病并发自发性气胸19例的临床资料进行回顾性分析。结果：15例患者好转出院，3例未见好转自动出院或转院，1例呼吸衰竭死亡。结论：老年慢性阻塞性肺病并发自发性气胸起病隐匿,易误诊。病情发展快速，常威胁病人生命，能及时诊断和治疗，可降低死亡率。
【关键词】慢性阻塞性肺病；自发性气胸
【中图分类号】R230 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）5-0227-01
自发性气胸是临床常见急症，老年慢性阻塞性肺病并发气胸常因临床表现不典型, 多还伴有类似休克等症状，合并症多造成延误诊断或治疗不当，往往死亡率较高。就我院2010年1月至2014年12月收治的19例老年慢性阻塞性肺病并发自发性气胸的情况作一分析。
1 临床资料
1.1一般资料：本组19例患者中，男18例，女1例，年龄58～81岁，平均67.5岁，均符合COPD的诊断标准[1]。其COPD病史在8～36年，平均17.8年。既往有吸烟史16例，支气管哮喘史2例，慢性支气管炎15例，气胸发作史3例，有6例曾有肺结核病史，有8例同时有同侧少量胸腔积液。19例中因弯腰持重引发6例，用力咳嗽屏气3例，继发肺部感染7例，无明显诱因3例。气胸发病至就诊时间2～48 h。
1.2临床表现：19例中左侧气胸5例，右侧气胸13例，双侧气胸1例。突发胸闷、气促9例；有胸痛5例, 多为针刺样疼痛；渐进性呼吸困难加剧3例。体征：所有患者均有不同程度桶状胸，两肺可闻及干湿性啰音10例。气胸侧呼吸音明显减低8例。其中3例有张力性气胸表现，气管向健肺侧移位明显。
1.3辅助检查：血白细胞计数4.0～10.2×109/L12例、10.3～15.2×109/L7例。血气分析检查(所有病例均在吸氧下查得)其中代谢性酸中毒并呼吸性碱中毒6例，单纯代谢性酸中毒2例，代谢性酸中毒并呼吸性酸中毒1例。胸部X线平片提示肺萎陷范围：<30%5例，30%～50%10例，>50%4例。其中有1例为右下局限性气胸，1例为右上及右下局限性气胸。15例行胸部CT检查：气胸伴大疱性型肺气肿者9例，伴单纯肺气肿而无明显肺大疱者6例。
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1.4治疗与转归：全部患者均给予吸氧，一般持续低流量(2L/min)鼻导管吸氧，对于缺氧严重而无呼吸性酸中毒的氧浓度加大或面罩吸氧，但FiO2<35%。同时给予抗炎、止咳化痰、解痉平喘等综合治疗。胸穿抽气复张治愈3例，胸腔闭式引流治疗14例，穿刺失败后作闭式引流者2例。19例中15例治疗后好转，未见好转自动出院或转院3例，呼吸衰竭死亡1例。
2 结果
15例患者好转出院，3例未见好转自动出院或转院，1例呼吸衰竭死亡。
3 讨论
老年性慢性阻塞性疾病患者由于支气管壁长期充血水肿,纤维增生,支气管平滑肌和弹力纤维破坏、机化引起管腔狭窄,细支气管半阻塞、扭曲,产生活瓣机制形成肺大泡，自发性气胸大部分为肺气肿导致胸膜下肺大泡破裂所致[2]。COPD并发气胸常见于55岁以上患者，男多于女。秋冬季节易发病，呼吸道感染为多见诱因。老年慢性阻塞性肺病患者，病史一般均较长，肺功能差，合并多种疾病，如肺心病、冠心病等。并发气胸后在临床上因其基础疾病而表现不典型。患者原有不同程度的咳嗽、胸闷、气喘等症状，并发气胸后这些症状加重，且胸部的叩诊过清音及听诊呼吸音减弱消失缺乏特征性。易与原发病混淆，又易误诊为急性左心衰、肺栓塞等疾病。尤其是肺面积压缩小时，更易被肺气肿体征所掩盖。另一方面患者阻塞性肺气肿、肺心病病史长，所复发作，临床上易认为急性发作不作X线检查而延误诊治。故全面仔细地检查胸部，尤其是对用原发病不能解释的突发胸闷、呼吸困难加重显得尤为重要。而及时的胸部X线检查则是避免误诊、漏诊的关键。X线检查：如果气胸的部位较特殊，在X线胸片上气胸部位与肺、纵膈或肋骨、锁骨等影像重叠不能显示胸腔内游离气体，则非常容易漏诊。如边缘性气胸，呼气片较易显示；或加拍左、右侧位胸片或X线多轴透视可见局限性气胸[3]。对于X线检查未发现气胸，而临床高度怀疑者可行胸部CT检查，CT对气胸诊断优于X线，尤其对局限性气胸[4]。CT也被用来做肺大泡与气胸的鉴别诊断。治疗关键是快速排气减压。对闭合性气胸或非高龄且肺萎陷<30%者可先予胸穿抽气，隔日1次，2～4次即可痊愈。对肺萎陷在30%以上，经抽气1～2次后肺萎陷无明显好转时，即应行闭式引流术以迅速改善症状，减低死亡率。而对于高龄患者即使肺萎陷<30%者也应尽早行胸腔闭式引流治疗。因老年慢性阻塞性肺病患者并发气胸其严重程度与气胸量并不呈正相关。高龄患者因病程更长，合并症更多，肺功能更差，而往往耐受性更差，即使少量气胸，也可出现极严重的病情，甚至死亡。如果内科治疗失败，对于肺功能尚能耐受手术的患者应尽早转胸外科手术治疗，以挽救患者的生命。
参考文献：
[1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志,2002,25(8):453.
[2]陶仲为.自发性气胸诊治的五个问题.临床肺科杂志, 2004, 9(3): 205
[3]赵坚.COPD合并自发性气胸42例诊治分析.临床肺科杂志，2006，11(5)：664-665
[4]裴福恩.CT在自发性气胸诊断中的应用.中华结核和呼吸杂志；1995,6：378
论文作者:张贤鹏
论文发表刊物:《河南中医》2015年5月供稿
论文发表时间:2015/10/14
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