泗阳县人民医院 江苏泗阳 223700
子宫下段剖宫产术是一种成熟的手术方式，随着二胎政策的放开，剖宫产数呈逐渐上升的趋势，随之出现的越来越多的远期并发症也引起了人们极大的关注。剖宫产术后切口疤痕憩室就是其中之一，它对女性身心健康的影响正逐步显现出来。随着剖宫产数的上升及临床医师和B超医师对该疾病了解的不断深入，诊断为剖宫产术后疤痕憩室的病例逐渐增多。疤痕憩室是后天形成的憩室，目前剖宫产切口疤痕憩室的发病机制不明，临床表现各异，诊断标准不一，处理方式多样，缺乏统一的诊疗指南，故存在较大的分歧。本文即针对剖宫产切口疤痕憩室的诊疗问题进行综述。
憩室指腔隙样脏器的粘膜向壁层外突出的局限性扩张或囊样突出［1］。子宫疤痕处憩室即为子宫在剖宫产疤痕处内膜向子宫壁突入的腔隙样扩张形成，或者说是子宫下段剖宫产术后的子宫切口由于愈合缺陷出现在切口处与宫腔相通的一个或数个凹陷，经血积聚于凹陷内，导致经期延长、经间期阴道流血、性交后出血，甚至不孕、痛经等症状。若发生切口处妊娠可导致子宫穿孔、大出血等危及生命的严重并发症。
一、发病机制及影响因素
PCSD的发生率因地域及检查方法的不同而有所差异，在有剖宫产史的患者中，60%存在PCSD，以囊状多见，部分呈细线状缺损［2］。
发病机制：PCSD与剖宫产关系密切，但其发生机制尚不明确。可能存在的机制：（1）子宫下段切口两侧的肌肉收缩强度不同；切口过高达解剖学内口时，切口上缘厚且短，下缘长且薄；切口过低接近或达到子宫颈时，切口下缘肌肉组织少，血液供应少，若切口缝合过多过密则易导致缺血坏死而形成憩室。（2）子宫内膜异位于剖宫产子宫切口处，伴随周期性的剥脱、出血，压力增高向子宫腔内破裂导致憩室形成。（3）妊娠过程中出现前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压等原因行剖宫产术的孕妇，可因抵抗力相对低下引起感染，切口愈合不良形成憩室。（4）剖宫产术后，子宫内膜及子宫肌层的连续性中断或缺损，宫腔内容物排出受阻停滞于此处，宫腔内压力升高，切口愈合不良处逐渐向外膨出，形成憩室。（5）剖宫产手术时，子宫下段横切口两端子宫动脉向下斜行的分支被切断，局部血供不足，导致切口愈合不良形成憩室。（6）全身性因素（低蛋白血症、水肿、严重贫血等）。（7）再次剖宫产距前次剖宫产时间＜2年。（8）剖宫产的次数：疤痕组织的血液供应较正常组织少，故对疤痕组织的再次创伤会影响其正常修复过程，同时这种影响会随着剖宫产次数的增加不断累积。因此多次剖宫产妇女疤痕憩室的发生率更高，且憩室更大，症状更严重。（9）子宫的位置：后位子宫发生PCSD的几率是前位子宫的两倍多，且形成憩室的深度、宽度明显大于前位子宫。子宫后倾后屈使子宫前壁过度伸展，张力大导致缺血。同时经血需抗重力方向流出，易导致排出不畅而引发感染。缺血、感染使子宫下段切口愈合不良，加之宫腔压力增高，使愈合不良处逐渐向外膨出而形成憩室。（10）剖宫产术前试产进度：临产后宫颈水肿，局部血供减少，且由于子宫缩复作用，肌层重新分布，宫口处肌层减少。试产时间越长，宫口扩张越大时行剖宫产术可能更易导致PCSD。（11）缝合技巧：PCSD形成与否在一定程度上取决于术者缝合子宫肌层的技巧。（12）其他相关因素：缝合线性质、代谢因素、自身疤痕体质等，任何干扰子宫切口愈合、疤痕修复过程的因素均有可能导致PCSD的形成。
二、临床症状
PCSD的临床表现多样，因人而异，主要表现为以下几方面：
1.月经异常：PCSD患者最常见的表现为月经周期正常而经期延长，月经后期少量褐色经血淋漓不尽数天。临床表现与憩室大小呈正相关：憩室越大、憩室局部子宫肌层越薄、肌层分离越宽，临床表现越明显、症状越重［3-4］。经期延长、月经淋漓不尽等症状并不是在剖宫产后月经复潮后立即出现，而是在月经3~4个周期后越来越明显，这可能与子宫内膜逐渐长入憩室而剥脱不完全有关。PCSD患者异常子宫出血的病因不明，有研究报道可能有以下几种原因：1）切口部位愈合不良，内膜厚薄不一，部分内膜形成炎性息肉；2）瘢痕愈合不良处缺少肌层，内膜周期性剥脱后此处收缩不良，未能修复或炎症导致出血；3）肌层缺损后内膜增生覆盖憩室，因口小洞大，憩室内的内膜脱落及经血排出受阻；4）憩室处内膜浸润性生长植入子宫瘢痕肌层内，形成瘢痕处内膜异位症。
2.痛经：如前所述，部分患者疤痕部位可见子宫内膜异位，这可能是导致痛经的原因。值得注意的是，这种异位的子宫内膜可能为医源性种植。
3.不孕：持续的异常子宫出血可影响宫颈的粘液质量，干扰精子通过；增加局部炎症反应，具有杀精作用。多种因素最终导致继发性不孕。
4.慢性盆腔痛、性交痛：Morris的病理解剖报告，疤痕憩室的患者中，有65%出现淋巴浸润，75%有子宫下段切口的变形。剖宫产术后粘连、淋巴浸润、切口变形均可能导致盆腔痛及性交痛的发生。
三、憩室的诊断
一般来说诊断依据如下：
1.既往有子宫下段剖宫产手术史。
2.有经期延长、月经淋漓不尽的临床表现，且需排除引起相似症状的其他疾病如子宫内膜息肉、子宫肌瘤、功能失调性子宫出血等。
3.影像学检查
（1）经阴道超声：PCSD多表现为子宫下段前壁切口处肌层不连续，肌层变薄，出现楔形或囊状液性暗区且与宫腔相连通。经阴道超声直接贴近宫颈，排除了肠积气及腹壁脂肪层的干扰，能清晰的显示子宫切口及其周围情况，其准确、无创、简便、经济、快捷、可重复的特性，使其成为诊断PCSD的首选方法。
（2）子宫输卵管造影：经子宫输卵管造影发现PCSD的准确率可达89%，通常表现为子宫前壁下段向外突出的憩室样改变。子宫输卵管造影可以提高诊断的阳性率，更好的评估憩室的大小［6］，但它不能同时测量憩室上方子宫肌层的厚度，同时还可能损伤子宫内膜，引发炎症，导致下腹坠痛等［7］。
（3）宫腔镜：镜下可见子宫壁切口处呈拱形穹窿样缺损，可伴有局部血管增粗显露，缺损局部陈旧血积聚。宫腔镜可以直观的看到子宫壁切口疤痕憩室的位置、大小、深度等具体情况，为后续的治疗提供依据，被认为是PCSD诊断的金标准。但与子宫输卵管造影一样，存在不能同时测量憩室上方子宫肌层厚度的不足。
（4）磁共振成像（MRI）：MRI具备多方位成像、软组织分辨率高等特点，可多角度、多方位、任意层面扫描，有利于准确定位。在评价憩室本身的同时，可对子宫腔内、外情况进行评价。然而因其价格高昂，在临床上作为常规辅助检查受到一定程度的限制。
四、分型：
根据憩室的大小、出血量的多少及历次的检查经历将其分为轻、中、重三型[1]：①轻型：子宫下段瘢痕处可见缝隙状缺损，浆膜层连续，有薄层肌壁及内膜，裂隙与宫腔相通。憩室在检查中时隐时现，有少量淋漓出血或无。②重型：子宫内膜及肌层、浆膜层呈疝形一并向外突形成较大憩室。子宫收缩时可见血液样回声喷向憩室内。憩室内常可见存留的血块，可长期淋漓出血。③中型：介于轻型与重型之间。
五、并发症
PCSD除了引起上述临床症状以外，还是许多高风险疾病的潜在诱因。
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1.疤痕妊娠：受精卵种植于剖宫产术后子宫下段疤痕处即为疤痕妊娠，其发生率随着剖宫产率的升高而升高。疤痕妊娠的病因及发病机制尚不明确，同时PCSD的存在是否增加疤痕妊娠的发生也有待进一步研究。
2.子宫破裂：再次妊娠时，孕囊在宫腔内着床并逐渐长大，随着妊娠的进展，子宫疤痕处的肌层变得更加菲薄，严重时导致子宫破裂危及母婴生命。
3.胎盘植入、胎盘滞留、产后大出血：疤痕部位血供较少，局部子宫内膜发育不良甚至缺如。孕囊在着床后绒毛侵入肌层，甚至穿透子宫肌层引起胎盘植入。胎儿娩出后，胎盘剥离不完全，胎盘滞留导致产后大出血。
4.进行宫腔操作如人工流产、诊刮时易发生子宫穿孔。
5.宫内节育器嵌顿、异位。
六、治疗及其进展
1.保守治疗
（1）口服激素药物：研究表明，口服短效避孕药能有效改善月经淋漓不尽的症状，明显缩短月经期。但口服激素药物治疗的有效性仍有待研究，因为需长期服药，不良反应大，患者依从性差，停药后可能复发等使得药物治疗的应用有限。
（2）放置宫内节育器：左炔诺孕酮宫内节育系统（曼月乐）是近年来出现的一种新型宫内节育器，通过向宫腔内稳定而持续的释放低剂量左炔诺孕酮（20μg/d）作用于子宫内膜，迅速而明显地减少月经量。与口服激素药物相比，曼月乐更有效，且更易被患者接受。曼月乐放置初期普遍存在阴道点滴出血或不规则出血，此后月经稀发甚至闭经，部分患者因顾虑于放置不久后取出节育器，导致治疗失败。此外因疤痕憩室患者易出现宫腔操作穿孔、节育器嵌顿、节育器下移等风险，故目前临床多以手术治疗为主。
2.手术治疗
PCSD目前尚无明确的手术指征，在考虑子宫残余肌层厚度的同时，多注重患者的临床症状。临床症状严重的患者，即使肌层较厚，也可以考虑行手术治疗。目前PCSD的手术方式还在探索之中，大致可以分为以下三种类型：
（1）憩室切除术：可选择经阴道、经腹、经腹腔镜、宫腹腔镜联合。经阴道憩室切除术：经阴道前穹窿切开阴道粘膜，打开膀胱宫颈间隙，视憩室部位情况决定是否进入腹腔，判断并找到疤痕憩室处，切除憩室及其周围薄弱组织，可吸收线将切口重新缝合，并解剖上复位组织结构。据相关研究报道，经阴道治疗PCSD有效率可达92.9%，是一种有效、创伤小、恢复快的治疗方式。剖宫产术后女性的阴道没有经阴道分娩女性的阴道松弛，宫颈周围组织结构较紧，并且可能存在子宫膀胱粘连，因此术前应充分评估膀胱损伤的风险及手术视野限制给手术造成的困难。经腹憩室切除术：打开膀胱腹膜反折，找到膀胱宫颈间隙并推开膀胱，判断并找到憩室，切除后再关闭切口及腹膜。随着微创观念的发展及技术的进步，经腹PCSD切除术因其损伤大、恢复慢，已逐渐被其他更好的手术方式所取代。经腹腔镜、宫腹腔镜联合切除术：关键步骤同经腹憩室切除术。有研究指出，腹腔镜能更充分地暴露手术视野，更完整的清除病灶，达到满意的治疗效果。腹腔镜与经阴道联合手术可减少膀胱损伤风险，完整清除病灶，且能更好的缝合。宫腹腔镜联合应用，在去除病灶、缓解症状的同时，有效地减少手术的并发症。但因其价格昂贵，临床使用较少。
（2）宫腔镜憩室整复术：宫腔镜下切除憩室上下两侧及底部纤维变性组织，电凝底部扩张的毛细血管床及异位的子宫内膜，重塑憩室周围结构，减少憩室内分泌物形成，促进经血及憩室积聚物流出，改善月经淋漓不尽、腹痛等临床症状。通过宫腔镜整复缺陷，改善症状的有效率为59.6%~100%不等［，其治疗的有效性和可行性已被证实。宫腔镜修复憩室后可放置曼月乐环，更好地控制患者的临床症状，达到最佳的治疗效果。但因疤痕憩室处子宫肌层薄，宫腔镜电切或电灼可能导致膀胱或腹腔内其他粘连脏器的热损伤和子宫穿孔等风险，故有研究指出宫腔镜治疗仅适用于子宫肌层缺损小于80%的龛影，且肌层厚度<2mm的患者不建议使用宫腔镜治疗。因此应考虑到患者是否有生育要求，在术前对患者使用宫腔镜治疗的适应证进行充分的评估。
（3）子宫切除术：对于年龄较大无生育要求且临床症状重、药物控制无效、经济情况差、随访依从性较差的妇女可以考虑行子宫切除术，达到根治疤痕憩室，完全消除临床症状的目的。
伴随着剖宫产的增多，PCSD越来越成为临床一种常见疾病，并由此继发出一系列的临床相关问题。正确认识及处理PCSD及相关问题是临床医生亟待解决的课题。
有剖宫产史的妇女，于剖宫产术后出现月经异常，尤其是月经周期正常，但经期延长或淋漓不尽的患者，应想到PCSD发生的可能，继之通过阴道B超、子宫输卵管造影、宫腔镜等多种方法进行确诊和排除。PCSD可通过药物和手术治疗，但总体治疗指征不统一、方案不完善、经验不丰富，应根据个体情况为患者制定合适的治疗方案。
PCSD的形成机制仍不明确，但采用一些相应措施还是可以有效减少其发生的，其关键在于降低剖宫产率，并注重围术期的处理与手术操作的正确规范，从而在源头得以控制。比如，严格剖宫产手术指征、改善缝合方法、提高缝合技巧、抗生素的合理使用以及减少重复剖宫产的次数等等。在积极预防PCSD发生的同时努力探索疗效确切的治疗方案，提高治愈率，降低复发率，帮助患者解决疾病的困扰。
3.疤痕憩室预防
疤痕憩室除了引起临床上异常阴道流血、不孕外，还是许多高风险疾病的诱因：①再次妊娠子宫破裂；②胚胎滞留于憩室内导致切口处妊娠；③宫腔操作时易发生子宫穿孔；④宫内节育器异位。尽管PCSD治疗方法很多，但目前仍未有统一并且疗效确切的治疗方法。因此预防PCSD的发生显得更为重要。因此妇产科医师应做到：①严格把握剖宫产指征，减少社会因素剖宫产；②注意子宫切口的选择及处理，防止上下切缘组织厚度不一致，增加切口愈合不良的风险；③二次剖宫产术中如既往切口愈合不良，在原切口手术并修补；既往切口愈合良好，在原切口上方选择切口；④术中充分清除蜕膜、胎盘组织，防止残留影响切口愈合并降低切口子宫内膜异位症发病风险；⑤注意子宫缝合的技巧，切口缝合应松紧适当，过紧影响切口血液循环，过松易形成血肿。⑥术中做到各层组织的解剖复位。⑦ 使用可吸收线，减少缝线残留引起的异常子宫出血。⑨术后充分防治感染。以降低PCSD的发生率，避免对患者造成不必要的伤害。对临床工作中遇到的剖宫产术后异常阴道流血应提高警惕，排除疤痕憩室的可能。
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论文作者:穆春华,李娟,武丽
论文发表刊物:《健康世界》2018年11期
论文发表时间:2018/8/24
标签：子宫论文; 切口论文; 疤痕论文; 阴道论文; 患者论文; 内膜论文; 术后论文; 《健康世界》2018年11期论文;