于丹
(大连市瓦房店妇婴医院儿科 辽宁 大连 116300)
【摘要】 脓毒血症是化脓性细菌侵入血流后，在其中大量繁殖，并通过血流扩散至宿主的其他器官或者组织，引发新的化脓性的病灶。而脓毒血症则是病情比较严重的全身化脓性感染病症中的一种。持续血液净化是将大量的置换液采用体外输入的方式，持续不断地把有害物质快速并直接从患者体内进行清除，从而使危重病患者的生存率得以大大的提高。本文主要对持续性血液净化治疗脓毒血症的护理情况进行综述，总结有效的科学护理措施，提高患者的治疗效果。
【关键词】 持续性血液净化；脓毒血症；护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）24-0014-02
The nursing progress of continuous blood purification in the treatment of sepsis
Yu Dan. Wafangdian Maternity and Infant Hospital of Dalian City, Liaoning Province, Dalian 116300, China
【Abstract】 After sepsis is pyogenic bacteria invade the blood flow, in which a large number of breeding, and spread through the bloodstream to a host of other organs or tissues, trigger a new suppurative lesions. It is a condition one of the serious systemic suppurative infection disease. Continuous blood purification is the manner in which the external input, will be a lot of fluid replacement continuously quickly and directly from the patient's body to remove harmful substances, thereby to greatly improve the gravely ill patients survival rate. In this paper, the main nursing condition of continuous blood purification in the treatment of sepsis were reviewed, with summarizing scientific nursing measures to improve the therapeutic effect of patients.
【Key words】 Continuous blood purification; Sepsis; Nursing
引言
脓毒血症(Sepsis)、多器官功能障碍综合征(MODS)、重症急性胰腺炎(SAP)、严重创伤及烧伤等危重症的抢救采用持续性血液净化治疗，不仅使炎症反应得到弱化，而且对免疫状态进行了调节，使血管的内皮功能得以改善，并且提供了营养治疗空间，对患者的重要脏器进行了保护。黎磊石院士于2000年提出的连续性血液净化(continuous blood purification，CBP)对其命名更为合理，CBP进一步说明了其功能已远远超出了单纯的肾脏替代，进而发展为多器官功能支持和生命维持。本文笔者主要对持续性血液净化治疗脓毒血症的护理进行综述。
1.治疗模式与基本设备的研究
1.1 透析模式
目前CBP的透析模式主要有：CBP、CVVHD连续静静脉血液透析、CVVH连续静静脉血液滤过（HVHF高容量血液滤过）、CVVHDF连续静静脉血液透析滤过。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆其他治疗模式还有：血液吸附、血液灌流、血浆置换
CVVH是目前最常用的CBP技术[4]，具有独特的优越性，能够做到缓慢、等渗性脱水，可以在治疗过程中任何时间内精确调整水和溶质清除系数。故在发生体克或液体超负荷状态的患者需清除大量液体时也能保持血流动力学相对稳定；同时又能通过吸附、对流方式清除大量炎性介质等中大分子物质，改善心肺功能；又能给患者提供营养支持，从而达到正氮平衡。CVVH治疗能提高危重症合并ARF患者的肾功能恢复率，为其他器官治疗创造条件，改善患者预后。2010年国内临床指南提出重症患者合并ARF的肾替代治疗模式推荐。血液净化中心对于有治疗指征的危重症患者常选用CVVH，认为CVVH适合用于危重症患者的救治。
尤其在重症脓毒血症的治疗中，能更好地清除代谢废物、毒素以及炎性介质，下调炎症反应，并能更明显地改善患者血流动力学状态，改善休克患者的血管张力，减少血管活性药物的用量。
1.2 置换液
常用的置换液类型主要包括醋酸盐、乳酸盐、碳酸氢盐以及枸橼酸盐。
醋酸根离子主要在肝脏和肌肉组织中转化为碳酸氢根离子。优点：稳定、可储存，利于商品化生产。缺点：增加CRRT过程中低血压、心排指数降低等心血管事件的发生率。目前已不推荐使用。
随着临床治疗的进步，个体化的透析液即将成为以后透析的主导。在治疗脓毒血症时，根据患者血液中的盐离子成分和治疗目的，以及各个医院的操作习惯选择合适的置换液并增减有关成分。
2.CBP治疗脓毒血症的护理
2.1 净化作用
对于终末期肾脏疾病(ESRD)的患者，通过间歇性的血液透析能够较好地将小分子的毒素清除，而对于危重症病人，因存在许多中、大分子，所以采取间歇性的血液透析处理效果不理想，而持续性血液净化凭借其高通透膜和液体的大量置换，以及其对流与部分吸附机制，能够比较理想地将这些中、大分子的物质进行清除。
新近研究发现，使用聚乙烯毗咯烷酮包被的聚苯乙烯二乙烯苯组成的灌流器进行血液灌流，能够清除脓毒血症体克大鼠体内的的炎性介质如TNF，IL-6，IL-10等，能够降低NF*kB与DNA的结合，改善大鼠的短期预后。由于吸附材料能够吸附大分子物质，其物质清除能力优于血液滤过，可能会成为治疗脓毒血症的有效血液净化技术。
2.2 抗凝的护理
由于连续血液净化是连续性的体位循环，防止运行的过程中管路内出现凝血，对于患者来说尤为重要，而在静脉壶、血滤器以及血管通路等部位特别容易发生血凝，因而在运行当中要及时对各种警报进行处理，血泵更不可以轻易停止，同时要密切地观察病人的静脉血压、动脉血压、跨膜压以及滤器压等指标的变化。若血液的颜色产生改变(如变暗)，滤器的温度下降或出现黑色条纹，管路内的血流有分层等现象，可提示其体位循环内存在隐血。血液净化的过程中，抗凝药物可能会导致患者出血，研究认为在护理当中，要随时观察患者的口腔、鼻腔或者皮肤是否出现出血点，以及患者的大便是否存在异常。观察结果及时报告给医师，依据患者的出血情况，对抗凝剂的剂量及时进行调整。
2.3 血透管护理
血管通路是进行血液透析的患者的生命线。血管通路的畅通是保证CBP充分的血流量和顺利治疗，以及避免治疗中断的非常重要的条件。因而，透析中需要观察患者的动静脉与血滤器前后的压力变化。在护理中避免双腔留置导管的脱落、贴壁、渗血、阻塞以及打折等。密切监测患者的动脉压、跨膜压及静脉压、置换液入量、血流量、肝素用量和超滤液量，每0.5h进行1次记录。及时调整动静脉捕集器内的液面至2/3，避免液体进入防护罩。
在连续血液净化过程中，要保证血管通路通畅，护理过程中要防止双腔管留置导管出现贴壁、打折、脱落、渗血、管道阻塞等情况，避免通路出现阻塞。患者引流不畅，可调整体位，定期采用生理盐水对管路和滤器冲洗，确保透析顺利进行。
3.结论
关于脓毒血症治疗中血液净化护理技术的选择、护理时机的把握和治疗剂量的确定尚未达成共识。相信随着大规模临床研究的开展，共识将逐渐形成，在此基础上应结合机体的个体差异，确定个体护理方案。另外随着对脓毒血症发病机制的研究进展，现有的体外血液净化护理治疗技术还将进一步改进，新的安全有效的方案也会出现。
【参考文献】
[1]邱洁，高海青，马亚兵等.连续性血液净化对老年感染性休克患者胃黏膜pH及氧代谢的影响[J].世界华人消化杂志，2012，13(1):143-145.
[2]余又新.连续性血液净化与脓毒症[J].安徽医药，2013， 10(6): 403-405.
[3]罗志青，高立江，罗丽.连续性血液净化治疗危重患者的应用和护理[J].齐齐哈尔医学报，2012，28(7):874.
[4]江瑜.连续性血液净化在ICU病人治疗中的应用[J].中国医药导报，2013，23(5): 191-192.
论文作者:于丹
论文发表刊物:《医药前沿》2016年8月第24期
论文发表时间:2016/9/2
标签：血液论文; 毒血症论文; 患者论文; 连续性论文; 滤器论文; 持续性论文; 血管论文; 《医药前沿》2016年8月第24期论文;