（苏州市立医院北区心胸外科 江苏苏州 215000）
【摘要】目的：探讨胸骨裂开的原因，更好地预防其发生，以及应用钛板内固定，增强胸骨稳定性，提高手术后胸骨正中切口裂开的临床治疗效果。方法：采用回顾性调查的方法，对我院33例心胸外科术后胸骨正中切口裂开病例应用钛板内固定进行分析。结果：应用钛板内固定治疗胸骨切口裂开33例，无一例发生钛板感染需再次手术取出，无一例因胸骨再次裂开而需第三次手术。结论：应用钛板内固定可以加强胸骨稳定性，提高胸骨正中切口裂开的临床治疗效果。
【关键词】胸骨正中切口；胸骨裂开；钛板
【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）35-0085-03
胸骨正中切口是心胸外科手术常用手术入路，具有进胸快、暴露好及对呼吸循环影响小等优点，己成为心脏及大血管、纵隔手术等的标准术式。胸骨裂开是术后的严重并发症之一，发生率较低，文献报道为0.4%～5.1%[1]。胸骨裂开的处理较为棘手，早期发生胸骨裂开极易出现急性纵隔感染，导致细菌性心内膜炎、感染性休克、败血症、ARDS等严重并发症，或心脏切口感染甚至心脏破裂；如果造成修复心脏的人造材料感染则导致手术失败。同时炎症累及主动脉及腐蚀桥路血管，导致假性动脉瘤、血管破裂出血，可危及生命，死亡率极高（24.3%～90.0%）[2]。慢性感染患者常伴有胸骨骨髓炎、肋软骨感染、钢丝外露以及慢性窦道的形成，伤口迁延不愈，长达数年乃至十几年，给患者带来沉重的精神负担，严重影响患者的生活质量，甚至导致医疗纠纷。胸骨裂开时间上应先于纵隔感染，故当胸骨裂开一旦出现就必须予以高度重视，不仅仅因为其延长病人住院时间，增加病人的心理负担，更因胸骨裂开不及时处理导致发生化脓性纵隔炎时，会严重影响呼吸和循环功能的稳定，不治疗则病死率几近100%，积极治疗后死亡率仍高达10%～50%[3]。正因现有的治疗对纵隔感染效果不佳，故我们如果能够减少胸骨裂开的发生，将有助于预防纵隔感染的发生，从而大大降低其死亡率。胸骨裂开的治疗包括彻底清创（或多次），去除钢丝、骨蜡、线头等异物，切除感染和暴露的肋软骨和死骨，应用钢丝、钛板、或其他人工材料再固定，重建胸廓的稳定性，应用血供良好的组织瓣填塞死腔和覆盖伤口。2010年3月—2018年8月我院心胸外科应用钛板钛钉进行胸骨坚强内固定，治疗胸骨正中切口裂开33例，取得良好效果。
1.典型病例
1.1 女，50岁，因胸腺瘤合并重症肌无力于2013年12月24日入本科住院治疗。患者有慢性支气管炎30年病史。入院时查体：神清，上睑下垂，双肺呼吸音粗，未闻及罗音，心率82次/分，无杂音。于2014年12月30在全身麻醉下行胸腺瘤根治术。术后痰多、咳嗽剧烈；术后半月出现发热，伤口有裂开，并在呼吸时见胸壁浮动，胸部CT检查示胸骨裂开。2014年1月15日在全身麻醉下行胸骨清创术，术中见胸骨裂开大约1cm，4根钢丝横行割断左侧胸骨，去除坏死组织，抽出全部钢丝，留取分泌物做细菌培养，给予双氧水、碘伏及生理盐水反复彻底冲洗胸骨后及伤口，用6孔钛板纵行固定左侧胸骨，在用4个“C”型钛板锁钉左右固定胸骨，胸骨后放置多孔硅胶管2根引流，术后应用胸带固定胸廓。术后第4天体温恢复正常，2月后痊愈出院。随诊16个月，未再发生胸骨裂开及感染，胸骨愈合良好。
1.2 男，48岁，因风湿性心脏病、二尖瓣狭窄并关闭不全于2012年7月12日入本科住院治疗。患者神志清楚，消瘦，二尖瓣面容，颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及罗音，心率87次/分，房颤心律，心尖区可闻及Ⅲ/6级舒张期杂音及收缩期杂音，腹平软，无压痛，肝脏肋缘下可及二横指，双下肢水肿。2012年7月16日在全身麻醉低温体外循环下行二尖瓣置换术。患者术后食欲及全身营养差，第4天患者感伤口处疼痛加剧，胸闷，引流管有混浊血性液体流出，约200ml，并在呼吸及活动时可听到胸骨骨擦音，在伤口处可触及胸骨分离感，经X线摄片证实胸骨裂开。于术后第5天在全身麻醉下行清创术，重新用钛板固定胸骨，胸骨后放置多孔硅胶管2根，外加胸带固定胸廓。术后第7天纵膈引流物减少，症状改善，17d后痊愈出院。随诊26个月，胸骨愈合及心功能恢复良好，生活质量明显提高。
1.3 男，61岁，因冠状动脉粥样硬化性心脏病于2010年3月19日入本科住院治疗。患者有慢性支气管炎15年和糖尿病20年病史。入院时查体：神志清楚，双肺呼吸音粗，未闻及罗音，心率82次/min，无杂音，查空腹血糖为14.5mmol/L，经皮下注射胰岛素治疗后血糖正常。于2010年3月23日在全身麻醉浅低温下行非停跳冠状动脉旁路移植术。术后入住ICU，因痰多，咳嗽乏力，机械通气3天后拔除气管插管，术后第5天出现发热，伤口有混浊血性液体流出，约300ml，并在呼吸时可闻及“咔咔”骨擦音。3月29日在全身麻醉下行胸骨清创术，术中见固定胸骨的钢丝松动，胸骨上段裂开大约5mm，第1根钢丝横断左侧胸骨，第2根钢丝横行割断右侧胸骨。予双氧水、碘伏及生理盐水反复彻底冲洗胸骨后及伤口，用梅花型钛板固定胸骨，胸骨后放置多孔硅胶管2根，术后应用胸带固定胸廓。术后第9天体温恢复正常，18d后痊愈出院。随诊48个月，胸骨愈合良好。
2.讨论
胸骨裂开的原因很多，总结起来有以下几种：（1）胸骨固定不牢或固定胸骨的钢丝太细胸骨固定不牢，患者术后咳嗽或呼吸运动，使胸骨滑动而造成钢丝对胸骨的切割；固定胸骨的钢丝越细，对胸骨的切割力就越大，容易造成胸骨裂开。（2）感染性因素心脏直视术后胸骨感染的高危因素较多，主要有术前合并有糖尿病、乳内动脉移植导致同侧胸骨的血供减少、人工心肺机转流时间长、纵隔引流不畅致血液积聚或血肿形成等因素引起的感染，波及纵隔及胸骨都可引起胸骨裂开。本组例1患者胸骨裂开和纵膈感染有关。（3）术后剧烈咳嗽术后因各种原因（如术前有慢性支气管炎病史等）致呼吸道分泌物增多，造成剧烈咳嗽，因机械拉力过大导致胸骨裂开。本组例1患者胸骨裂开和剧烈咳嗽有关。（4）全身营养不良术后因某些原因（例如使用呼吸机时间过长）不能进食，造成营养不良，使胸骨愈合欠佳。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆（5）全身性因素如心脏性恶病质、肾衰竭、慢性阻塞性肺疾病、肥胖、糖尿病，使用皮质类固醇使患者术后易患胸骨感染。本研究患者中，例3患者合并肥胖、糖尿病。（6）术式原因文献报道胸骨并发症冠心病搭桥术后最高为1.16%～8.50%，心脏瓣膜替换术后为2.2%，先心病术后为最低0.4%[4]。从解剖学看，此类患者的胸廓内动脉在搭桥时已被利用而结扎，供应前胸胸骨及其软组织的血供多来自肋间动脉旁支，胸廓内动脉结扎后，肋间穿支的供血来源截断，故该区组织的血循环受损易致切口感染裂开，本组病例3中，体外循环心脏不停跳下冠状动脉旁路移植手术后，胸骨裂开与此有关。（7）手术原因劈胸骨锯偏未居中，多使用骨蜡、电灼，手术时间过长，胸骨撑开器损伤，乳内动脉移植，胸骨固定不当等。开胸时若把胸骨锯偏向一侧，使胸骨两断片不整，在固定胸骨时，钢丝易将较窄的一侧胸骨切割断。（8）其他原因气管切开后气管内抽吸痰液引起剧烈阵咳、心脏停搏施行心脏胸外按压挤压胸骨等，均是促使胸骨裂开的因素。老年、吸烟、发病前工作性质（是否有长期劳动或锻炼）、合并骨质疏松或肺部疾患、术后早期因病情需要大剂量应用肾上腺皮质激素的患者（如胸腺瘤术后合并重症肌无力患者）等亦是术后胸骨裂开的原因。本组例1患者合并骨质疏松，胸骨被钢丝勒断。
胸骨裂开一经确诊应早期治疗。对范围较局限，无创口渗出的胸骨松动或裂开，CT检查排除胸骨后积液，胸片、彩超提示无心包及胸腔积液，可采用保守治疗：应用胸带加压固定，镇咳，输蛋白、血浆加强支持治疗，强心，加强利尿改善循环，积极治疗并发症等。这些措施可以消除引发胸骨裂开的因素，促进胸骨愈合。对胸骨裂开范围较大者，应及早行再次开胸胸骨固定术。再次开胸胸骨固定术中应彻底清创，彻底清除不健康的肉芽及分泌物，清除坏死组织及少量坏死胸骨、肋骨及肋软骨，探查纵隔，吸出积液，刮除纤维素，松解肌层及纤维板以减轻皮下、皮肤缝合的张力。手术中应留取分泌物做药敏实验。局部用双氧水、碘伏及生理盐水反复彻底冲洗，再行牢固的胸骨固定。经典的胸骨固定是选用医用钢丝，但钢丝有其潜在的危险因素，对胸骨裂开患者身上取下的钢丝进行研究，发现钢丝或多或少存在一些质量问题，一旦钢丝质量有问题将大大增加胸骨裂开的可能[5]。故现在一般认为，对于术后发生胸骨裂开伴纵隔感染的高危因素的病人与其讨论钢丝的多种固定方法时，不如第一次手术时使用钛合金钢板固定胸骨[6]，胸骨裂开再手术时也最好用钛板固定。钛合金具有密度低、比强度高、抗腐蚀性能好、工艺性能好等优点，在体内排异反应小，医学上得到广泛应用[7]。且钛板的强度及抗横向剪力优于钢丝，对固定横向裂开的胸骨效果较好，这是钢丝无法比拟的，至于诸如内出血需再次切开胸骨发生困难的问题，新的钛板产品设置有开锁装置。有研究认为，钢板固定可减少术后疼痛，加速胸骨愈合[8]。胸骨固定时，助手向内挤压胸廓，胸骨两侧向中间对合，用毛巾钳临时固定，选用长度合适的钛板，于胸骨上中下部位，两侧胸骨相对健康的区域进行固定。胸骨断端渗血明显的患者可以在胸骨中间放入可溶性止血纱布后进行胸骨内固定，固定完成后去除毛巾钳。一般选用3～4块有锁钉的钛板和4～8孔的钛板，以6孔最常用，钛钉的长度为8～10mm[9]。钛钉钻入时注意避开两侧的胸廓内血管。胸骨固定完成后，用电刀分离两侧胸骨旁的胸大肌瓣，并在胸骨前缝合，覆盖胸骨和钛板，在胸大肌瓣表面和后方各放置负压引流管，缝合切口，用胸带加压包扎。本组3例患者钛板胸骨固定术后，出院后定期门诊随访，随访时间均为伤口痊愈后3个月以上。随访期间胸骨稳定性良好，未发生因骨质疏松钛钉脱落的病例，无感染复发的患者。
3.结论
我们认为：对于胸骨裂开高危因素或术后胸骨裂开的病人，采用钛板或钢板加钢丝进行胸骨固定是安全可靠的。我们对3例术后胸骨裂开病人均行钛板胸骨内固定，效果良好。所以钛板是胸骨正中切口固定及裂开后再固定一项重要进展，值得推广。当然随着科技发展，目前国内外已尝试并实现了胸骨+肋骨钛金属3D打印，如唐都医院黄立军教团队应用3D打印钛合金、聚醚醚酮聚合物等材料治疗漏斗胸、胸肋骨骨肿瘤缺损，走在国内前列。3D打印技术在医学上的应用使更多的重症患者受益，也使治疗更具个体化，是将来胸外科及整形外科的发展方向。
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论文作者:成刚,丁学兵,吴献华,王长兴,龚永生（通讯作者）
论文发表刊物:《心理医生》2018年35期
论文发表时间:2019/1/7
标签：胸骨论文; 术后论文; 钢丝论文; 患者论文; 切口论文; 纵隔论文; 钛板论文; 《心理医生》2018年35期 论文;