（贵州省清镇市第一人民医院泌尿外科 551400）
【摘要】目的：探讨微创经皮肾镜钬激光碎石取石联合输尿管软镜钬激光碎石取石治疗复杂性肾结石的有效性及安全性。方法：2014 年9 月——2015 年9 月采用微创经皮肾联合输尿管软镜钬激光碎石取石治疗复杂性肾结石20 例，其中完全性铸型结石5 例，多发及不完全性铸型结石15 例，直径2.5～4.0cm，一期顺行输尿管软镜碎石取石3 例，二期逆行输尿管软镜钬激光碎石取石17 例。结果：所有手术均成功建立工作通道并一期碎石取石术，只建一通道，术后复查X 线腹部平片了解残石情况，17 例二期逆行输尿管软镜碎石取石，结石清除率高，未出现气胸、肠道损伤、大出血或尿源性脓毒血症等严重并发症。结论：微创经皮肾镜取石联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石安全、有效、值得临床推广。
【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）15-0161-01
经皮肾镜碎石取石术(PCNL)是治疗复杂性肾结石首选治疗方法，联合输尿管软镜碎石术有利于提高结石清除率并减少并发症，我院从2014 年9 月——2015 年9 月采用微创经皮肾取石术联合输尿管软镜钬激光碎石取石术治疗复杂性肾结石患者20 例，效果满意，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 临床资料
本组20 例，男12 例，女8 例，年龄25 岁~65 岁，平均45 岁，左侧肾结石13 例，右侧肾结石7 例，结石直径2.5~4.0cm，合并高血压3 例，糖尿病2 例，泌尿系感染7 例。所有患者术前均行KUB、B 超、IVP 及CT 检查，确定为复杂性肾结石，并排除肾功能不全，孤立肾肾结石、长期服用抗凝药物或存在凝血功能障碍疾病患者，有合并症患者，术前控制血压、血糖平稳，控制感染。
1.2 治疗方法
泌尿系感染患者术前根据中段尿培养结果给予敏感抗生素对症治疗3~5 天，余患者术前30 分钟给予广谱抗生素治疗，全身麻醉下，患者取截石位，患侧输尿管逆行插管致肾盂，留置F6 输尿管导管，与留置F16 尿管固定，输尿管导管接生理盐水致人工积水，B 超引导下，以12 肋下、11 肋间隙与腋后线到肩胛旁线之间的区域为穿刺点，用18 号肾穿刺针经穹窿部穿刺目标肾盏。穿刺成功后，导入弯头导丝，在导丝引导下分别置入F8、F10、F12、F14、F16、F18 经皮肾扩张器，留置F18 工作鞘，建立经皮肾通道，用F14 李逊微创肾镜经通道进入肾集合系统，钬激光击碎结石，取石钳取取出较大结石，小结石直接冲出及连接负压清石系统吸出。操作过程中镜体摆动弧度不能过大，以免撕裂肾皮质出血。取出所能探及的结石后，用B 超检查残余结石，硬镜不能到达的盲区改用软镜钬激光碎石取石，从经皮肾通道进入行顺行输尿管软镜碎石取石。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆治疗组有3 例行一期顺行软镜手术。17 例留置双J 管二期（约2-4 周后）行逆行输尿管软镜碎石术。术毕常规留置双J 管，肾造瘘管，卧床休息一周，抗感染对症治疗。术后一周复查平片了解结石残余情况。逆行输尿管软镜碎石术：17 例患者二期行逆行输尿管软镜钬激光碎石取石术，在全身麻醉下取截石位，拔出输尿管导管，置入镍钛诺导丝致患侧肾盂，在导丝引导下置入F12 输尿管软镜鞘（COOK）,STORZ 电子输尿管软镜经镜鞘进入肾集合系统内，检查各肾盏，寻及结石后，置入200um 光纤钬激光碎石（大族科瑞达钬激光能量1.0J×频率30HZ），将结石击碎呈颗粒状（1-2mm），部分肾下盏结石应用软镜取石篮（COOK）将结石拉致肾盂内碎石取石。术中尽量用取石网篮将较大的结石颗粒一次性取出。术毕留置F5 输尿管支架。术后3 天复查KUB 出院。
2.结果
本组20 例均成功建立经皮肾通道，只建一通道，经皮肾碎石术后，上盏结石残留8 例，中盏结石残留5 例，下盏结石残留4 例，多发结石残留3 例，联合输尿管软镜治疗（3 例一期碎石治疗，17例二期碎石治疗），均探及残余结石并采用钬激光碎石治疗，目前结石清除率100%,未出现气胸、肠道损伤、大出血或尿源性脓毒血症等严重并发症。
3.讨论
经皮肾碎石术是治疗复杂性上尿路结石的首选治疗方法，对于肾脏复杂性结石，肾脏铸型结石单个通道难以取尽结石，临床上多采用多通道取石，以提高结石清除率，然而多通道碎石术可增加肾实质损伤及手术并发症的发生率，并可导致手术出血量的相应增加。经皮肾手术最大最危险的并发症之一是出血，和通道的大小，通道的多少有一定的关系，另外和手术中的操作过渡摆动镜体也有关。近年来，随着输尿管软镜设备的改进及钬激光碎石效率的提高，输尿管软镜越来越多地应用于肾结石的治疗。普遍认为，经皮肾镜取石术联合输尿管软镜取石术在一定程度上减少了多通道经皮肾取石术的应用，并能有效地减少手术并发症。
在本组病例中，我们应用经皮肾镜联合软镜钬激光治疗复杂性肾结石，是指直径大于25mm 多发肾结石，完全性或不完全性铸型铸型肾结石。经皮肾通道只建一条，F18 大小，术中操作轻柔，镜尾摆动弧度尽量减低，术中根据病人情况决定一期还是二期软镜手术。如结石相对较小，手术时间不长，手术视野清晰，一期从经皮肾通道进入行残余结石碎石取石术，相反二期行逆行输尿管软镜碎石取石术。
经皮肾镜取石术后残留肾盏结石，多为与肾经皮肾通道所在肾盏平行的盏内结石，与经原经皮肾通道软镜治疗相比，二期逆行输尿管软镜处理残留结石的角度相对较小，从而有利于取出结石，同时，二期手术，术野清晰，病人一般情况好，大大降低手术风险。通过逆行输尿管软镜寻及结石后，应用套石篮取石致肾盂内碎石，可提高碎石、取石效率，提高手术效率。
综上所述，我们认为微创经皮肾镜取石术联合逆行输尿管软镜治疗复杂性肾结石安全、有效，大大提高结石清除率及手术效率，值得临床应用及推广。
参考文献
［1］ 徐桂彬，李逊，何朝辉等. 微创经皮肾取石术出血量影响因素的分析〔J〕.中华泌尿外科杂志，2007,28（07）：456-459.
［2］ 徐桂彬，郑少彬，李逊，何永忠.微创经皮肾镜一期联合逆行输尿管软镜治疗肾铸型结石38 例报告〔J〕.临床泌尿外科杂志，2012,27（12）：886-888.
论文作者:王加礼,刘建祥,丁府臣,蒋海
论文发表刊物:《医师在线》2015年8月第15期供稿
论文发表时间:2015/11/3
标签：输尿管论文; 结石论文; 碎石论文; 肾结石论文; 复杂性论文; 通道论文; 手术论文; 《医师在线》2015年8月第15期供稿论文;