刘利平
（大连医科大学附属第一医院 药学部，辽宁 大连 116011）
随着人口老龄化，冠心病、高血压、慢性肾病等疾病患病率逐渐增高，已经成为危害我国中老年人群生命安全的主要因素。冠心病全称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，指的是由于患者冠状动脉发生功能性改变或者器质性病变而引起的患者心脏冠脉血流速度及流量减少，患者心肌氧供需不平衡，产生心肌损害的心血管疾病。血浆胆固醇特别是低密度脂蛋白 ( LDL-C) 水平升高对粥样硬化的发生和发展有密切的关系。慢性肾病(CKD)的诊断标准[1]：肾脏结构和功能障碍≥3 个月，表现为下列之一者：肾脏病理损伤、血液或尿成分异常，及影像学检查异常；肾小球滤过率(GFR)< 60 mL/(min·1.73m2)。CKD 中普遍存在脂代谢异常，脂代谢异常与肾脏疾病的进展密切相关，是肾脏疾病发生、发展的重要因素[2]。他汀类药物主要降低LDL-C与TC，是目前应用最多、临床实践最广的调脂药。有研究报道，冠心病合并 CKD 的患者高达31% [3]，对于合并肾功能不全的患者，不同他汀类药物的安全性具有差异，本文就一例冠心病伴慢性肾病患者他汀类药物选择的病例进行分析，以期为临床合理用药提供参考。
1 病史摘要
患者，男，79 岁。因“发作性胸痛30余年，胸闷、气短5年，加重3天。”入院。5年前出现胸闷、气短，活动后加重，上楼梯不能，夜间无喘憋，近 3 月上述症状加重，既往高血压病史40余年，脑梗死病史3年，上消化道出血病史3年。心脏彩超示: LVEF 29%，左室内径(D) 63mm，诊断建议：左室壁节段性运动异常，左心系统及右房大，主动脉瓣钙化并轻中度关闭不全，二尖瓣中度关闭不全，三尖瓣轻中度关闭不全，主动脉窦增宽，下腔静脉增宽，中度肺高压，左室收缩及舒张功能减低。入院 查 体 T 36.0 ℃ ，P 69 次/ min，R 18 次 / min，BP 120 / 80mmHg。入院诊断: 冠心病 陈旧性心肌梗死 ；慢性心衰 心功能IV级 C期；心律失常 房颤 完全性左束支传导阻滞；原发性高血压3级；CKD 4期；CRTD术后；陈旧性脑梗死。辅助检查: 凝血酶原时间(PT) 13.8秒↑、活化部分凝血活酶时间(APTT) 31.1秒↑、D-二聚体(D-dimer) 1780.0 ug/L FEU↑；尿素(Urea) 34.22mmol/l↑、肌酐(CRE) 375.0umol/L↑、尿酸(UA) 837.7umol/L↑、钾(K) 6.27mmol/L↑，患者 TC 3. 30 mmol·L-1、TG 1.64 mmol·L-1 、LDL-C 1.81mmol·L－ 1 、脂蛋白a 309 mg/L，其余指标正常。入院后予利伐沙班抗凝治疗；瑞舒伐他汀钙片调脂及稳定冠脉粥样斑块；托拉塞米注射液和二羟丙茶碱注射液利尿、降低心脏负荷及平喘；美托洛尔减慢心率，减轻心肌耗氧；胺碘酮片抗心律失常；肾康注射液改善肾功能等治疗。临床药师认为，该患者肾功能不全，CKD4 期，说明书规定瑞舒伐他汀钙在 eGFR< 30mL·min-1 患者中禁用，建议换用肾脏疾病对其血药浓度和降 LDL-C 作用无影响的阿托伐他汀钙片，医生采纳，后患者病情稳定，心率 72次/ min，血压 97 / 67 mmHg，无胸痛、胸闷、气短等不适，复查尿素(Urea) 32.18 mmol/L、肌酐(CRE) 278 umol/L予以出院。
2分析与讨论
他汀类药物为 HMG-CoA 还原酶抑制剂，既能阻断细胞内源性胆固醇的生物合成，同时反馈性刺激细胞膜表面低密度脂蛋白受体数量和活性，降低 LDL-C；还可抑制肝脏合成载脂蛋白B-100，从而减少富含甘油三酯AV、脂蛋白的合成和分泌[4-5]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆他汀类药物除调脂外，还具有抑制炎症反应、修复和改善内皮功能、抑制血管平滑肌细胞增殖、稳定粥样斑块等多种功效[6]。多个临床试验证明他汀治疗可以逆转斑块，降低心血管事件，应用他汀类药物进行一级预防或二级预防可以减少70～90% 的心血管死亡[7]。
2011年欧洲心脏病学会(ESC）欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）血脂指南提出：对中重度 CKD 患者，他汀类药物可延缓肾功能减退。他汀类药物能增加一氧化氮（NO）的合成，减少氧自由基，从而改善肾脏内皮细胞功能；也可抑制促炎症因子释放，抑制炎性反应，减轻对肾小管细胞的毒性作用，改善肾脏血流灌注，从而保护肾脏功能，也可直接作用于肾脏细胞，减轻肾小球硬化，保护肾功能[8]。该患者诊断为冠心病、陈旧性心肌梗死、陈旧性脑梗死等，有使用强效他汀的指征，但同时伴肾功能不全且eGFR< 30mL·min-1 ，为瑞舒伐他汀的禁忌症，临床药师建议使用对肾功能无影响的阿托伐他汀钙 20mg qn po 进行治疗。
根据FDA安全性数据结果显示，瑞舒伐他汀出现血尿及尿蛋白的发生率与剂量成正比，而阿托伐他汀的发生率与剂量无相关性。PLANETⅠ和Ⅱ 研究证实阿托伐他汀和瑞舒伐他汀确实对保护肾脏及肾功能方面有不同的影响。在两个研究中，服用瑞舒伐他汀20 /40mg的患者，eGFR较基线下降明显，而阿托伐他汀组下降没有达到统计学差异[9]。该结果提示，对肾病患者，阿托伐他汀治疗更优于瑞舒伐他汀。其机制可能是由于阿托伐他汀钙不经肾脏代谢使其拥有更好的肾脏安全性。而瑞舒伐他汀有较高的肾脏排泄率( 10% )，且瑞舒伐他汀分子结构中的类磺胺基团水解后去甲基，形成磺胺基团，含有磺胺基团的药物经肝脏乙酰化代谢失效，所得到的乙酰化物在尿液中溶解度较小，易析出结晶而引起药物在肾小管积蓄，以及远端肾小管上皮细胞内涵体酸化障碍，最终导致肾小管的吸收障碍。
3 总结与建议
本病例为1例冠心病伴慢性肾病患者他汀药物选择的病例分析。治疗方案中瑞舒伐他汀禁用于重度肾功能不全患者，会使其浓度增加，加重肾功能损害。临床药师建议换用对肾功能无影响的阿托伐他汀钙。住院期间患者未出现出肾功能损伤加重。在冠心病伴肾功能不全患者中，选用他汀药物在降脂的同时要兼顾药物对肾功能的影响，谨慎选药，注意剂量调整。临床药师通过参与药物治疗的优化，提醒医师潜在的用药风险，使临床用药更为安全、有效。
参考文献
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9. PLANET Ⅰ and Ⅱ: Atorvastatin beats rosuvastatin for protecting kid-neys in diabetic and nondiabetic patients，Heartwire JULY 5，2010 Daniel M Keller.
[作者] 刘利平，主管药师 E-mail: hl.204@163.com
论文作者:刘利平
论文发表刊物:《医师在线》2018年6月上第11期
论文发表时间:2018/9/25
标签：患者论文; 肾脏论文; 肾功能论文; 冠心病论文; 肾病论文; 类药物论文; 不全论文; 《医师在线》2018年6月上第11期论文;