关于新型农村合作医疗基金所有权——在福利多元主义的视角下，本文主要内容关键词为：视角论文,所有权论文,新型农村合作医疗论文,福利论文,主义论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
［中图分类号］D923.2［文献标识码］A ［文章编号］1004－4175（2009）01－0121－03
新型农村合作医疗基金是由农民自愿缴纳、集体扶持、政府资助的，用于补偿农民大病医疗费用的专项基金。在新型农村合作医疗的实践中，一些地方出现财政补助资金不能及时到位、虚报冒领、挪用等问题，暴露出基金产权归属模糊、产权管理混乱等缺陷。为此，有必要明确新型农村合作医疗基金所有权的归属，完善新型农村合作医疗基金权利行使的规则，以保证新型农村合作医疗事业持续、稳定、有序地发展。
一、农村合作医疗基金所有权的历史考察
考察新型农村合作医疗基金所有权，首先需正本溯源，明晰其发展演进的历史。我国的农村合作医疗制度最早可以溯源至抗日战争时期，即20世纪40年代陕甘宁边区的卫生合作社。1944年，陕甘宁边区政府委托大众合作社设立医疗机构，由大众合作社与保健药社投资，并吸收民众团体及私人股金，成立了卫生合作社。1939年边区政府颁布的《各抗日根据地合作社暂行条例示范草案》第4条规定：“合作社为法人”。第8条规定：“各级政府对于合作社只有政治领导与监督权，不得任意调动任免合作社职员以及无故干涉或包办合作事业。”由此可见，当时的抗日民主政府只是帮助建立合作社，合作社的业务范围只要符合边区政府的政策，符合抗日大局，政府对其内部业务并不作过多的干涉。尤其是1942年，陕甘宁边区高干会议确立的综合性合作社的发展方向应该是“在私有财产基础上，各阶层人民大众联合经营的经济的文化的卫生的公益事业的组织”。[1]所以，农村合作医疗资金在其萌芽阶段归卫生合作社法人所有，由农业合作社管理、使用、支配。
1955年5月1日，全国第一个卫生保健站——米山联合保健站正式挂牌成立，这标志着农村合作医疗制度的正式创立。该保健站采用互助共济的办法，在乡人民委员会（乡政府）领导下，由农业生产合作社、农民群众和医生共同集资建站。保健站的经费来源包括：农民的“保健费”，农业社公益金中提取15％～20％和医疗业务收入。每个社员每年只出几角钱，便可享受医疗保健服务。之后，米山乡的经验得到推广，在山西、河南等地农村出现了一批由农业合作社举办的保健站和医疗站。1959年，在“人民公社化运动”的时代背景下，卫生部将农村合作医疗作为与人民公社相匹配的重要制度加以充实和推广，并明确规定，根据公社的生产发展水平和群众的觉悟程度，要逐步改变为集体保健医疗制度。此后农村合作医疗制度经历了一段低潮期。但是1968年，毛泽东肯定了湖北长阳县乐园公社办合作医疗的经验，并称赞“合作医疗好”，其覆盖率迅速上升到1976年的90％。1978年，农村合作医疗制度被纳入宪法。1979年卫生部公布了《农村合作医疗章程（试行草案）》，其中的第1条规定：“人民公社社员依靠集体力量，在自愿互助的基础上建立起来的一种社会主义性质的医疗制度，是社员群众的集体福利事业。”第6条规定：“合作医疗资金由参加合作医疗的个人和集体（公益金）筹集，各筹多少，应根据需要和可能，经社员群众讨论决定。随着集体经济的不断发展逐步扩大集体负担部分。”第9条规定：“合作医疗的经费收支，可以由大队管理，也可以由公社卫生院代为管理。”可见，当时的农村合作医疗基金采用的是以集体出资为主，群众决定、大队管理的模式，即“集体所有、集体办理”的模式。
二、新型农村合作医疗基金所有权的现状分析
20世纪70年代末以来，集体福利性质的农村合作医疗制度未能随着我国改革开放的步伐及时做出调整，导致其由盛转衰，出现了农民“看病贵”、“因病致贫”、“因病返贫”等社会问题。为了解决这些问题，2002年，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》提出，“逐步建立新型农村合作医疗制度”。从2003年试点开始，到2008年上半年新型农村合作医疗已基本覆盖全国。由于新型农村合作医疗统筹层次的提高、资金来源的变化和保障范围的扩大，过去依托集体经济建立的“集体所有、集体办理”的模式无法继续适用，而现有的关于农村合作医疗的规定也没有明确新型农村合作医疗基金所有权的归属。从各地新型农村合作医疗基金管理、使用的实践来看，大多采用的是“国家所有、政府办理”的管理模式。这种管理模式的合理之处是：首先，新型农村合作医疗制度的推广离不开政府的有力推动。因为新型农村合作医疗涉及近九亿农民，覆盖范围十分广泛。同时，新型农村合作医疗制度需要在传统合作医疗基础上，对中央政府、地方政府、村集体、农民的利益予以重新划分。如此大的制度变革和制度创新，没有强有力的政府推动是不可能成功的。其次，我国社会组织不发达，缺乏相应的替代机制，这是新型农村合作医疗采用“国家所有、政府办理”模式的现实要求。
但是“国家所有、政府办理”的模式也存在诸多问题：首先，“国家所有、政府办理”模式，给基金的安全埋下隐患。笔者在几个新型农村合作医疗试点县调研时发现，县一级的合作医疗经办机构只是副科级部门，不仅不可能对省、市、县级等上级相关部门截流、挤占、挪用基金的行为采取相应的措施，而且对乡镇政府可能存在的挪用行为也措施乏力。有学者曾形象地说：“县级政府如需挪用合作医疗基金，其决策程序也较为简单，政府办公会议或县委常委会议开会即可决定。[2](P21)显然，“国家所有、政府办理”的模式为政府的寻租行为提供了便利。第二，“国家所有、政府办理”模式决定了政府必须承担新型农村合作医疗的直接责任。由于我国农村人口众多，覆盖面广，医疗服务体系不健全，经济发展水平比较低，政府大包大揽的方式必然加大政府的财政负担，甚至危及国家财政的安全。第三，“国家所有、政府办理”模式，使新型农村合作医疗管理机构容易滋生官僚主义。新型农村合作医疗机构作为卫生行政机构的附属事业单位，是政府部门的延伸和扩展，组织体制上具有准行政属性，容易滋生与政府部门类似的官僚主义，从而产生成本居高不下、责任主体缺位、对社会需求反应慢等问题。第四，“国家所有、政府办理”的模式有违现行政策。《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发［2003］3号）（以下简称为《通知》）指出：“新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度”，“农村合作医疗基金是由农民自愿缴纳、集体扶持、政府资助的民办公助社会性资金”。显而易见，“国家所有、政府办理”的模式不符合国家对新型农村合作医疗基金“民办”、“公助”、“社会性资金”的角色定位。
三、福利多元主义视角下新型农村合作医疗基金所有权归属的理论论证
鉴于实践中不断出现截流、挤占、挪用新型农村合作医疗基金的现象，以及“国家所有、政府办理”模式存在的弊端，有必要借鉴社会保障福利多元主义分权与参与的理念，重新考虑并选择新型农村合作医疗基金所有权的归属和管理模式。
按照福利多元主义，维护和管理新型农村合作医疗基金所有权仅靠政府是不够的，还需要有大量的社会和市场部门的协助。而这些组织与国家、个人之间主要是依靠信托理论实现所有权的配置的。新型农村合作医疗基金中，参合农民个人的缴费是个人财产所有权的让渡与集合，个人一旦将其财产纳入基金的范畴，就丧失了个人所有权，由全体受保障农民共同共有；而政府各级财政对参合农民的补助，是国家对农民社会保障权物质帮助的行政给付，[3](P153)也属于参合农民共同共有。国家则是全体被保障农民共同共有财产的组织者和委托人。国家作为新型农村合作医疗基金的委托人，通过信托关系，将新型农村合作医疗基金交由受托人（社会组织）管理，国家则退居幕后，只作为新型农村合作医疗基金的管理规范制定者、监督者，保护受益人的利益。
作为新型农村合作医疗基金的管理机构——新型农村合作医疗管理委员会及其经办机构，介于国家与医疗服务市场主体之间管理与被管理链条的中间环节。根据《通知》要求，新型农村合作医疗管理委员会由有关政府部门和参加合作医疗的农民代表组成。在管理委员会中，有关政府部门的参加，体现了政府对新型农村合作医疗基金的组织与领导；农民代表的参加，体现了对农民民主管理的尊重。新型农村合作医疗管理委员会及其经办机构的设立，符合民法通则第37条的规定，具有独立的法人地位，完全可以作为独立的社会组织实现“分权”。所以，在其他社会组织尚不发达的情况下，新型农村合作医疗管理委员会及其经办机构是新型农村合作医疗基金信托的受托人。其承载福利多元主义“分权”和“参与”的理念，接受国家信托，行使新型农村合作医疗基金所有权。
总之，新型农村合作医疗基金是全体受保障农民的共有财产，由于受保障农民人数众多，国家作为组织者和委托人，按照信托理论，将新型农村合作医疗基金委托给新型农村合作医疗管理委员会及其经办机构。信托一旦有效设立，信托财产即从信托人（委托人）、受托人和收益人的固有财产中分离出来而成为一项独立的财产。[4](P13)由新型农村合作医疗管理委员会及其经办机构享有受托的新型农村合作医疗基金的所有权与管理权，既符合相关新型农村合作医疗政策对合作医疗基金“民办”、“公助”、“社会性资金”的定位，同时又有利于实现社会保障“参与”和“分权”的理念。
四、新型农村合作医疗基金所有权相关制度的完善
在明确新型农村合作医疗基金归医疗基金管理委员会及其经办机构管理、使用、支配的前提下，需要进一步完善相关的具体制度以确保基金安全。
（一）完善新型农村合作医疗管理委员会决策机制。新型农村合作医疗管理委员会负责有关的组织、协调、管理和指导工作，是新型农村合作医疗基金占有、使用、支配的最高权力机关。但是我国现行的关于新型农村合作医疗的相关政策缺乏决策方面的规定，为此，有必要完善新型农村合作医疗管理委员会决策机制。首先，从人员构成来看，新型农村合作医疗管理委员会应由县级政府部门、专家学者和参加合作医疗的农民组成，比例各占三分之一。专家学者作为独立的第三方，既可以加强对基金流失的监督，又能保证基金管理使用的科学性、合理性。专家学者由省级卫生部门建立的专家库随机抽取，每届任期三年。其次，在决策方式上，新型农村合作医疗管理委员会应采用少数服从多数的民主表决制。管理委员会由经办机构负责人负责召集，每半年至少开会一次，由三分之二以上委员参加。委员应亲自出席会议，不能出席时，可以书面委托其他委员代理，但以受一人委托为限。经委员三分之一以上以书面提出会议议案及召集理由请求召集管理委员会时，经办机构负责人应自受请求之日起十日内召集。逾期不召集，委员可以报请卫生行政部门同意，自行召集。
（二）确保新型农村合作医疗经办机构的独立地位。目前，新型农村合作医疗经办机构隶属于县级卫生行政部门，这使得新型农村合作医疗经办机构对政府各级部门的截留、挤占、挪用行为缺乏相应的制约措施。由于行政事业单位有上下级之分，因此，单纯靠提高经办机构的级别无法解决根本问题。根据中央对新型农村合作医疗“民办公助”的角色定位，同时考虑到管理委员会、经办机构、监督委员会的法人治理机制，新型农村合作医疗经办机构应作为新型农村合作医疗管理委员会的执行机构。这种制度安排能够保证新型农村合作医疗经办机构运行的独立地位。与此同时，需明确经办机构负责人为新型农村合作医疗管理组织的法定代表人和基金安全的第一责任人，使其有权对截留、挤占、挪用的基金进行追讨，必要时可代表新型农村合作医疗组织对侵权人提起诉讼。
（三）加强人大和政府对基金的监管。新型农村合作医疗基金由法人所有，按照现代法人治理机制对基金进行管理，保证了基金运行决策的科学性，降低了截留、挤占、挪用基金的风险。但是这样的制度安排容易出现管理人员的“内部人控制”和“集体腐败”。为此，除了完善新型农村合作医疗的内部治理机制外，还需要加强人大和政府对基金的监管。首先，新型农村合作医疗预算决算必须经人大表决通过。其次，要保证基金封闭独立运行，需要支付资金的，需由经办机构向财政部门提出申请，财政部门按照基金预算予以审核，符合预算规定的，按照基金封闭管理要求支付基金。第三，经办机构应当按月向管理委员会委员、卫生行政部门、财政部门报送基金财务报告，年终报送年度财务报告。最后，人大和卫生、财政、审计部门应当不定期对新型农村合作医疗基金的使用情况进行监督检查。对存在挪用、贪污基金，擅自改变补偿项目、补偿标准、筹资标准，未将新型农村合作医疗基金及利息等收入按规定存入财政专户等违法违规行为，责令改正并要求相关当事人退还基金，情节严重的，应当移交有关机关并按照刑法第382条贪污罪、第384条挪用公款罪处理。
［收稿日期］2008－12－10
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