李泽恩 王雄力
福建省晋江市安海医院 福建晋江 362261
【关键词】血气胸；重症肺部感染；脑出血；中西医结合疗法；补阳还五汤
【中图分类号】R72
2.15+1【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-07-281-01
血气胸是指胸部外伤所造成的胸膜腔积血积气，祖国医学属“跌打损伤”范畴。血气胸发生后，可改变心、肺、大血管等重要器官的位置或胸腔内压力，导致循环、呼吸系统的生理功能紊乱，是创伤早期患者死亡的一个重要原因［1］。长期血气胸，影响呼吸功能，还可引发感染。笔者在临床工作中遇到一例脑出血患者因锁骨下深静脉穿刺术操作不当致患者出现包裹性血气胸，中后期合并严重肺部感染，笔者采用补阳还五汤鼻饲，使患者胸腔闭式引流术切口快速愈合，同时潮气量逐步上升，从而很快撤离呼吸机，现报告如下。
1.病历摘要
患者许某某，男，70 岁，以“突发右侧肢体无力1 小时”收入院。患者1 小时前无明显诱因突发右侧肢体乏力，呼之不应，急诊我院行头颅CT 示：左额顶叶脑出血，血压177/110mmHg，遂以“左额顶叶脑出血 高血压病3 级（极高危）”收入院。
入院查体：T 36.7℃，P 82 次/分，R 20 次/分，BP 183/112mmHg，神志朦胧，GCS 评分 E4+V3+M3=10 分，查体不能合作，双侧瞳孔等大等圆2mm，对光反射灵敏，心肺检查无特殊，生理反射存在，双侧巴氏征（+）。入院后完善各项检查，密切监测生命征及瞳孔变化，予控制血压、脱水降颅压、抗脑血管痉挛、营养神经、清除氧自由基及行左顶叶钻孔引流术等治疗。术后为方便监测、补液，予行右锁骨下深静脉穿刺术，反复操作不成功后改为行右股静脉穿刺置管术。穿刺术后21 小时患者突然出现心率增快，呼吸急促，听诊右侧呼吸音弱，未闻及明显干湿性啰音，急复查胸部CT 示：“右侧液气胸，右肺中叶、左肺下叶炎症，右肺下叶节段性不张”，考虑出现血气胸，急请普外科会诊行胸腔闭式引流术。与此同时患者出现高热，呼吸急促，表现为明显的三凹征，血氧饱和度低，立即予退热、补液处理，并予气管插管呼吸机辅助呼吸，改善患者的通气状态。
术后7 日胸腔闭式引流管共引流出血性液体2900ml，复查血常规提示血红蛋白最低76g/L，较前明显降低，先后共输注红细胞悬液4U和新鲜冰冻血浆2200ml。穿刺术后第10 日复查胸部CT 提示“右侧液气胸，右肺中叶炎症并液化，空洞形成，左肺下叶炎症；纵隔气肿”。请外科会诊，考虑出现右胸包裹性血气胸，不能排除并发脓胸。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆充分完善术前准备后患者在全麻下行“胸腔镜下包裹性血气胸清除术”，术中证实为右侧包裹性血气胸，并留置2 根胸腔闭式引流管。术后予加强拍背、纤支镜吸痰，及时根据痰培养结果选择敏感抗菌药物以加强抗感染。
胸腔镜术后2 日，患者胸腔闭式引流管切口出现渗液，并呈增多趋势，切口组织出现溃烂并伴纤维组织增生，引流出少量血性液体，胸部CT 复查提示右肺实变、胸腔积液，行床旁B 超示胸水量可，予密切观察，并在床旁无菌条件下对引流管切口行清创缝合术。切口渗液送检，培养示：产色葡萄球菌，予加强伤口换药，并每日予0.04%左氧氟沙星盐水500ml 沿2 条引流管注入行胸腔冲洗。同时继续予增强免疫，输注白蛋白补充炎症消耗提高胶体渗透压，减少胸腔渗液。积极调整呼吸机参数，长时间尝试撤除呼吸机均宣告失败。笔者结合患者病情，尝试中药，以益气活血、健脾化痰、托毒生肌为治则，以补阳还五汤化裁，拟方：黄芪30g，党参20g，白术15g，苍术15g，陈皮15g，制半夏15g，茯苓20g，地龙30g，红花10g，川芎10g，当归10g，丹参10g，甘草6g，白芥子15g。一日一剂，水煎后鼻饲。在结合积极抗炎、化痰、免疫营养支持等综合治疗后6 天，患者右侧胸腔闭式引流术切口基本愈合良好，安全拔出右侧胸腔闭式引流管。同时潮气量呈缓慢上升趋势，呼吸肌功能得到锻炼加强，呼吸机间断撤机时间每日逐渐延长，综合治疗10 天后患者成功撤离呼吸机，连续观察3 日患者生命征稳定后转往神经外科继续治疗。
2.讨论
锁骨下静脉穿刺术并发症发生率共约5%［2］，而血气胸是其术中常见而又极可能导致灾难性后果的并发症。血气胸治疗一般以胸腔闭式引流为主，配合抗炎、止血、化痰、拍背、雾化等对症治疗。当合并肺部感染时，在根据经验选用抗菌药物时，及时送检痰培养，根据药敏结果及时选用敏感抗菌药。本例脑卒中患者锁骨下深静脉穿刺术失败后，密切监测生命征变化，及时复查胸部CT，行胸腔闭式引流，同时输血、抗炎、化痰、拍背、雾化、退热维持患者生命征稳定。生命征稳定后复查CT 考虑形成包裹性血气胸，后在全麻下行“胸腔镜下包裹性血气胸清除术”。患者出现严重的肺部感染，胸腔闭式引流管切口出现渗液，切口组织出现溃烂并伴纤维组织增生，根据痰培养结果选用敏感抗菌药物，同时加强营养免疫支持，输注白蛋白等治疗，后期无法撤离呼吸机，按照祖国医学选用中药辨证论治取得理想疗效。
祖国医学认为血气胸是由筋骨离断，经脉破损，血不寻常道，溢于脉外，积于胸中，阻滞气机，气道不畅，肺失清肃、上逆所致，本例“中风病”患者本为气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，导致血溢脑脉之外，再加手术创伤，气血亏损，血瘀内成，化火生毒，故辩证当以益气活血、健脾化痰、托毒生肌为治则，以清代医家王清任补阳还五汤化裁，使患者胸腔闭式引流术切口快速愈合，同时潮气量逐步上升，从而很快成功脱离呼吸机。由于本病例研究样本量小，无盲法对照，终点观察指标不统一，随访时间短，其结论说服力不强，有待于临床进一步研究。
参考文献：
[1]吴孟超、吴在德.黄家驷外科学［M］.7 版.北京：人民卫生出版社，2008：2020
[2]Kincairl EH，Davis PW，Chang MC，et al.Blind Placement oflongterm centralvenous access devices report Of589 Consecutiveprocedures[J].The American surgeon，1999；65（6）：520.
论文作者:李泽恩 王雄力
论文发表刊物:《世界复合医学》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/9/16
标签：胸腔论文; 血气论文; 患者论文; 切口论文; 右肺论文; 呼吸机论文; 脑出血论文; 《世界复合医学》2015年第7期供稿论文;