黑龙江省嫩江县生殖保健医院 161400
【摘 要】目的：研究分析小肠瘘的外科综合治疗方法。方法：选择在2003年2月至2007年5月收治12例腹部手术后肠瘘患者作为研究对象。将其临床资料进行回顾性分析。结果：18例患者中包括十二指肠瘘6例，空肠瘘8例，回肠瘘4例。予以营养支持、抗感染，腹腔引流和手术的综合治疗。治愈18例，无死亡病例。结论：早期规范的外科综合治疗可明显提高小肠瘘的治愈率。
【关键词】肠瘘；手术；营养；并发症
小肠瘘是腹部外科常见而严重的并发症，由医源性手术、创伤、炎症、肿瘤等引起，其病死率较高。由于全胃肠外营养的出现及对肠瘘病理过程的进一步认识，使死亡率明显下降。由于肠外瘘处置困难，仍有较高的病死率，目前仍是普外科疾病中重点需要研究解决的问题之一。本文对近几年我院2001-2011年腹部手术小肠瘘治疗经验进行总结，报告如下。
1 对象与方法
本组男性12例，女性6例，最大年龄78岁，最小年龄1岁，平均年龄 42.32 岁。全组中恶性肿瘤 12例，均为胃肠道瘤；良性病变 6例，其中粘连性肠梗阻 4 例，病理性胃肠穿孔 1例，腹部外伤术后1例。肠外瘘发生于急诊手术 9例，择期手术9例。本组病例全部为外瘘，高流量瘘10例（24h由瘘口流出的消化液超过500ml），低流量瘘 8例（24h由瘘口流出的消化液少于500ml）。高位瘘12例，低位瘘 6例；单口瘘 13例，多口瘘 5 例，共计瘘口 23个。
2 结果
使用广谱抗生素，再根据药敏检验调整抗生素；全胃肠外营养支持，维持各脏器功能；胃肠减压；保持腹腔引流管通畅，维持水、电解质酸碱平衡，局部充分引流。对高位瘘，采用空肠上段（瘘口以远30cm）营养造瘘；对低位肠外瘘，采用近端造瘘，腹腔清洗引流，早日恢复肠内营养，减少静脉营养费用。本组18例患者中非手术治疗4例；行早期限制性手术9例，后期确定性手术5例；住院时间46～218 d，平均78．2d。全组病例全部治愈，无死亡病例。
3 讨论
小肠瘘95％以上发生于腹部手术后；也可继发于腹部创伤、炎症感染等其他多种原因[1]，。
本组 18例肠外瘘病例均为腹部手术后并合症，分析其原因，可能有吻合口、十二指肠残端以及胃、肠穿孔修补术后愈合不良，吻合技术上的不当，十二指肠溃疡疤痕组织切除术后愈合不良成瘘；吻合口张力大，远端梗阻，造成吻合口瘘等原因。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆肠外瘘大多数发生在手术后 2周内，术后早期肠功能开始恢复、进流质饮食后，又出现腹痛、腹胀，畏寒、发热及腹膜刺激征，血象白细胞明显升高，应考虑可能发生肠瘘，经B超、诊断性腹穿，了解腹腔积液情况，能早期对肠瘘作出诊断。病人如果留有腹腔引流管，怀疑肠瘘时，可口服炭末、骨粉等，如经引流管流出就能确定诊断。肠外瘘发生早期，一般伴有大量肠液丢失，极易引起水电解质、酸碱平衡紊乱，出现低血容量性休克和中毒性休克。因此，早期主要是抗休克、补充电解质、纠正可能存在的酸碱平衡紊乱，需监测中心静脉压电解质、血气分析，维持内环境稳定。根据肠外瘘有其独特的病理生理改变，必须采取先引流，待感染控制、炎症消退，营养状况改善后再行确定性手术。肠瘘早期主要表现为内稳态失衡和急性腹膜炎，若为胃肠道恶性肿瘤病人 病程早期就可能存在严重营养不良，治疗小肠瘘应以外科通畅引流治疗为前提 辅以有效的抑制胃肠液分泌治疗及强大合理的广谱抗生素应用 防止多器官功能衰竭 以此来提高早期生存率。早期腹腔、肠瘘引流及空肠营养性造瘘是简单有效的早期限制性手术方式，其中保持腹腔引流的通畅至关重要。在充分引流、控制感染、营养支持较为满意后3～6个月后才能行后期确定性手术，包括单纯肠瘘修补、局部肠段切除吻合等。
患者营养不良发生率可直接影响患者接受确定性手术时机和瘘口自行愈合。肠外瘘早期，待内环境稳定后，就需要为病人提供充分的营养支持，满足机体对能量及蛋白质的需要。
全胃肠外营养支持除供给全部营养的优点外，还可以减少胃肠道分泌量，利于肠外瘘的自行愈合［2］，是肠外瘘患者早期的唯一营养支持途径。全胃肠外营养的问世使肠瘘病死率显著下降，但长期全胃肠外营养治疗所并发的感染、淤胆和肝功能损害也会严重影响后续治疗。
治疗肠瘘的关键因素之一是减少瘘口溢出液量及其中消化酶浓度［3］。生长抑素及其衍生物能降低胃生长抑索，可以减少消化液大量分泌及外漏引发的出血；还可以促进肠黏膜增殖和肉芽组织生长，保护肠道黏膜在形态和功能上的完整性。与全胃肠外营养合用时效果明显，可提高肠外瘘的自愈率并缩短治疗时间。
在早期治疗还应该要注意重要器官功能的维护，减少各类损害器官功能的因素。选用抗生素要尽量避免对肝、肾功能损害严重的药物；肠外营养时，要注意碳水化合物的供给量，过多的 CO2 会加重肺功能的负荷，而能量过多则会损害肝功能等。现代医学模式是“社会、心理和生理”的模式，心理治疗在小肠瘘的治疗病程中很重要，小肠瘘治疗时间长，一般为3～6个月，医生应耐心做好解释工作，鼓励患者适时、适当地增加机体活动以增加机体的合成代谢、改善机体营养状况，从而为进一步治疗创造条件。
综上所述，早期规范的综合治疗可明显提高小肠瘘的治愈率，降低死亡率［4］，有必要进一步深入探讨。
参考文献：
[1]黎介寿主编，肠外瘘，北京：人民军医出版社，1995：12
[2]吴阶平，裘法祖主编，黄家驷外科学，第6版，北京：人民卫生出版社，1995：1105
[3]任建安，黎介寿，肠瘘治疗的现状及发展趋势[j]．中国实用外科杂志.2002；22（1）：32
[4]黎介寿，韩发明，顾寿年，等.肠外瘘661例临床分析.普外临床，1994；9：171
论文作者:马晓光
论文发表刊物:《航空军医》2015年15期供稿
论文发表时间:2015/12/10
标签：营养论文; 小肠论文; 胃肠论文; 手术论文; 腹腔论文; 腹部论文; 患者论文; 《航空军医》2015年15期供稿论文;