24周组认知行为治疗成人注意缺陷多动障碍的开放试验_注意缺陷多动障碍论文

成人注意缺陷多动障碍的24周团体认知行为治疗开放试验，本文主要内容关键词为：认知论文,缺陷论文,多动论文,成人论文,团体论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。

       中图分类号：R749.99，R749.059 文献标识码：A 文章编号：1000-6729(2014)012-0907-06

       成人注意缺陷多动障碍(attention-deficit/hyperactivity disorder，ADHD)患病率为2.5％～4％[1]，可导致核心症状残留伴多种共患病[2]、社会功能受损[2]和生活质量降低[3]等不良结局，目前治疗指南推荐药物治疗联合非药物治疗，其中认知行为治疗(cognitive behavioral therapy，CBT)是疗效证据最多的非药物治疗方法[4]。

       本组曲姗等初步验证团体CBT对中国成人ADHD人群的疗效，但后期随访患者对内容掌握和实践较差[5]，显示患者需要对治疗内容和技巧进行复习和强化。目前有3项成人ADHD的CBT研究包括巩固治疗阶段[6-8]，但没有专门探讨此阶段的作用。因此，本研究拟采用前后自身对照研究设计，在目前12周CBT方案上增设3次后期巩固治疗阶段，来探索其对成人ADHD在核心症状、执行功能、自尊水平及生活质量等方面的作用，为形成有效且适用于中国人群的治疗方案提供理论基础。

       1 对象与方法

       1.1 对象

       选取2012年9月至2013年12月北京大学第六医院门诊就诊患者。纳入标准：①经主治医师以上的精神科医师使用Conners成人ADHD诊断会谈量表[9]评估，符合美国精神障碍诊断与统计手册第4版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，Fourth Edition，DSM-Ⅳ)中成人ADHD诊断标准[10]；②年龄18～45岁，性别不限；③未服药或停药＞5个半衰期，或药物治疗稳定(近两个月药物剂量调整≤10％[11])且仍符合诊断者。排除标准：①神经系统器质性疾病、物质滥用及其他精神障碍导致的多动或注意障碍；②使用DSM-Ⅳ-TR轴I和轴Ⅱ障碍定式临床检查工具评估[12,13]，目前患有惊恐障碍、精神病性障碍、物质滥用和反社会人格障碍；②中国修订韦氏成人智商量表(Wechsler Adult Intelligence Revised in China，WAISRC)评估智商＜80[14]；③已参加其他心理治疗者。脱落标准：①自愿退出研究；②研究期间出现其他精神障碍、换用药物或参加其他心理治疗；③参加12周CBT治疗＜7次或3次巩固治疗均未参加。

       共纳入患者27例。其中15例患者治疗时间自2012年9月-2013年3月，12例患者治疗时间自2013年3月-2013年8月。患者中男性15例，女12例；平均年龄(26.7±6.3)岁；平均韦氏智商(122.5±8.4)分；平均受教育年限(16.4±2.7)年；诊断ADHD注意缺陷为主型(ADHD-I)19例，ADHD-C7例，ADHD-NOS1例；服药10例，未服药17例；共患其他轴I精神障碍16例，共患轴Ⅱ人格障碍8例。本研究通过北京大学精神卫生研究所伦理委员会的审批，患者均签署知情同意书。

       1.2 样本量

       采用两样本均数非劣性检验的方法。根据既往文献资料[5]，CBT治疗前成人ADHD患者ADHD评定量表(ADHD Rating Scale，ADHD-RS)[15]得分为(25±7)，治疗后得分为(15±7)，预设加入巩固治疗阶段后患者ADHD-RS得分平均降分不低于既往结果，代入PASS样本量计算软件，设α=0.05，β=0.1，得样本量为20例。考虑30％脱落率，最终样本量共计26例。

       1.3 工具

       1.3.1 ADHD评定量表(ADHD-RS)[15]

       包括18个评估ADHD症状的条目，根据症状出现频率0(无)～3(总是)4点计分。根据量表得分计算治疗后减分率[减分率=(第1周得分-治疗后得分)/第1周得分×100％]，减分率≥40％为治疗显效，减分率≥25％为治疗有效，减分率＜25％为治疗无效[15]。

       1.3.2 执行功能行为评定量表成人版(Behavior Rating Inventory of Executive Function-Adult Version，BRIEF-A)[16]

       包括75个条目，分为两个指数：行为管理指数(Behavioral Regulation Index，BRI)(包括抑制、转换、情感控制和自我监控4个分量表)和元认知功能指数(Metacogniton Index，MI)(包括任务启动、工作记忆、计划、组织和任务监控5个分量表)。每个条目1(没有)～3(常常)3点计分，得分越高执行功能受损越严重。使用“不一致率”、“负性评价率”和“低频率事件率”剔除不合格问卷。

       1.3.3 自尊量表(Self-Esteem Scale，SES)[17]

       由10个条目组成，每个条目1(非常不符合)～4(非常符合)4点计分，值越高自尊程度越高。

       1.3.4 世界卫生组织生存质量测定量表简表(the World Health Organization Quality of Life-Brief Version，WHOQOL-BREF)[18]

       包含26个条目，分为生理领域、心理领域、社会关系领域和环境领域4个方面以及主观总体健康状况、生活质量2个单独评估的条目。按0(根本不好/很不满意)～5(很好/很满意)6点计分，分值越高生活质量水平越高。

       1.4 治疗方案

       治疗实施：由2名系统培训的精神科医师担任治疗师，治疗师经统一培训并进行一致性测试，治疗使用标准化治疗操作手册，并定期督导。本研究共包括3个治疗小组，分别有7、8和12例患者。前期为每周1次共12周的CBT；后期巩固治疗阶段为每月1次，共3次(在第16周、第20周和第24周)。每次均为120 min。治疗在北大六院单间活动室进行，环境安静隐蔽。

       治疗方案：采用曲姗等对Safren等的《成人ADHD培训手册》[11]改良后的方案[5]，内容包括组织计划、减少分心、适应性思考3个模块。因曲姗等研究的后期随访显示患者内容掌握和实践较差[5]，所以结合既往研究巩固治疗的定义[6-8]，本研究后期巩固治疗阶段目的是复习治疗内容，增强实践能力。后期巩固治疗阶段的内容以12周CBT的3个治疗模块为主题，整合相关知识，加入生动的心理练习，并围绕患者实践问题展开讨论，具体内容见表1。

      

       1.5 统计方法

       使用SPSS16.0统计软件。采用配对χ[2]检验对第12周和第24周基于ADHD-RS得分的疗效例数百分比进行分析；采用多次重复测量方差分析(repeated measures ANOVA)对第1周、第12周和第24周各指标得分进行分析，3个时间点间两两比较时采用Bonferroni法。数据处理采用意向性分析法(intent to treat analysis，ITT)和末次结转法(last observation carried forward，LOCFO)。

       2 结果

       2.1 脱落情况

       本研究第1～12周CBT脱落2例(脱落率7.4％)，原因为外地工作和参加高考，所以参与治疗的患者共25例。第12周时2例患者未参加后测，有效数据为23例；后期巩固治疗阶段(第13～24周)脱落1例(脱落率4％)，原因为时间不便，有效数据为24例。

       2.2 ADHD评定量表得分情况

       与第1周相比，第12周ADHD-RS减分率为41.1％，治疗显效18例(占68.0％)，治疗有效2例(8.0％)，治疗无效5例(24.0％)；第24周ADHD-RS减分率为51.36％，治疗显效17例(70.8％)，治疗有效4例(16.0％)，治疗无效3例(12.5％)，12周CBT后和巩固治疗后的疗效分布差异无统计学意义(

=3.80，P=0.284)。

       ADHD-RS得分的时间主效应有统计学意义(F=50.25，P＜0.001)。第12周(13.2±10.2)和第24周(13.6±6.4)得分均低于第1周得分(28.2±8.2)(均P＜0.001)。

       2.3 执行功能行为评定量表成人版得分情况

       第1周、第12周和第24周BRIEF-A量表填写的合格率分别为77.78％、82.61％和91.67％，剔除不合格问卷并采用末次结转法得到21份有效数据。

       重复测量的方差分析结果显示，转换、情感控制、工作记忆、任务监控、行为管理指数得分时间主效应有统计学意义(P＜0.05)，转换和任务监控第24周得分低于第1周得分(表2)。

      

       2.4 自尊量表和世界卫生组织生存质量测定量表简表得分情况

       SES得分及WHOQOL-BREF的主观整体生活质量、生理领域、心理领域、环境领域得分时间主效应有统计学意义(P＜0.05)。SES和WHOQOL-BREF的生理领域第24周得分低于第1周得分，WHOQOL-BREF的主观整体生活质量、生理领域、心理领域、环境领域第12周得分低于第1周得分(表3)。

      

       3 讨论

       本研究结果显示：12周CBT后ADHD-RS减分率41.07％，巩固治疗后减分率51.36％。这与已有研究结果[6,8,11]基本一致。和药物治疗相比，托莫西汀治疗有效者占59％，治疗显效者占41％[15]；哌甲酯研究治疗有效者(减分率≥30％)占75％以上，不同剂量的平均减分率39.42％[19]。可见，本研究对症状的改善程度与药物治疗的改善程度相近。但由于药物研究的评估指标多为他评而本研究ADHD-RS为自评，疗效间的比较仍需进一步研究。此外，本研究中巩固治疗后的减分率高于12周CBT后的减分率，但两个治疗阶段在治疗效果例数百分比的分布方面差异无统计学意义，后续研究可以通过扩大样本量、增加多维度的疗效评估指标等探讨两个治疗阶段的疗效。

       既往研究显示成人ADHD在抑制、情感控制和自我监控3个执行功能因子上显著受损[20]。本研究结果显示，CBT显著改善了患者在情感控制因子上的得分，可见CBT对成人ADHD患者受损严重的执行功能因子仍存在改善作用。本研究改善的因子包括情感控制和转换因子，这两个因子在既往研究中被认为共同组成情感管理因子[21]，可见CBT可能提高了成人ADHD患者情绪管理的技能。既往对成人ADHD进行CBT的研究显示，CBT可改善BRIEF-A中的元认知指数得分[22]。本组曲姗等的研究同样显示抑制、任务启动等6个因子及元认知指数和总分在CBT后显著改善[5]。本研究结果中可见多个执行功能因子的改善，但未见元认知指数得分的改善，可能原因是时间管理和组织计划是该研究的治疗方案的主要内容，而本方案中该内容仅为三个模块之一。药物治疗相关研究显示，甲磺酸赖氨酸安非他命可以显著改善成人ADHD患者BRIEF-A各个因子、指数和总量表得分[23]，与本研究结果基本一致，可见CBT和药物治疗均有改善成人ADHD患者执行功能的作用。

       本研究结果显示，自尊水平在CBT后改善。既往研究显示ADHD患者自尊水平低[24]，中枢兴奋剂治疗可改善患者自尊水平[25]，且CBT也可提高成人ADHD自尊水平[26]，与本研究结果一致。在本研究中，生活质量多个领域在CBT后改善，既往研究显示成人ADHD患者生活质量较低[3]，CBT后患者的生活质量显著改善[27]，而药物治疗同样显示哌甲酯治疗可提高患者的生活质量[20]，可见CBT和药物治疗均可改善成人ADHD患者的生活质量。

       综上，本研究结果初步验证了加入后期巩固治疗阶段的CBT对成人ADHD在核心症状、执行功能、自尊水平和生活质量方面的疗效。

       4 未来研究方向

       本研究使用了自身前后对照的试验设计，在疗效验证方面存在局限性。然而，对ADHD患者的随访研究显示成年期核心症状仍持续存在且社会功能损害严重[2]，可见ADHD是一种长期慢性疾病[28]，其对患者的不良影响是难以随时间自愈的。本研究中有10例服药，但均药物治疗稳定且研究期间未发生大幅度调药。既往研究显示，CBT治疗对未使用药物的患者仍然有效[8]。本研究未对患者进行长期随访，对于加入后期巩固治疗阶段的CBT的长期作用情况目前尚不清楚。此外，本研究还存在样本量较小、患者平均智商水平和受教育程度较高、缺乏客观评估工具等不足。未来研究应进行随机对照试验设计、增加后期随访、扩大样本量、加入客观指标等。

       2014-05-07收稿

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