1.滨州医学院，山东 烟台 264003；2.山东大学齐鲁医院，山东 济南 250012；
[摘要] 目的 分析经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后冠状动脉无复流现象发生的相关因素和对左室功能的影响。方法 回顾性分析因急性冠状动脉综合征（ACS）入住我院行PCI治疗的患者242例，PCI术后，冠脉造影显示前向血流≤TIMI2级为无复流，TIMI3级为正常血流。242例患者中共统计出无复流患者34例，利用Excel随机函数表，从血流正常的患者中随机抽取60例为对照组。结果 无复流组急性心肌梗死和糖尿病比例明显高于对照组(P<0.05)，肌酸激酶峰值、Killip心功能分级、Q波计数、白细胞总数有显著性差异 (P<0.05)。左心室射血分数明显降低(P<0.05)，血浆N端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平明显升高(P<0.05)，左心室舒张末内径（LVEDD）明显增大(P<0.05)。 术后3个月再发急性心肌梗死（AMI）、充血性心力衰竭、不稳定型心绞痛（UA）发病率及死亡率无复流组明显高于对照组(P<0.05)。结论 无复流受AMI、既往糖尿病、肌酸激酶峰值、Killip心功能分级、Q波计数、白细胞总数等因素的影响。无复流患者的心肌损害严重，左室收缩功能降低，发病率及死亡率明显增加，近期预后差。
[关键词]急性冠状动脉综合征 介入治疗 无复流 相关因素 左室功能
急性冠状动脉综合征(ACS)，临床上以不稳定型心绞痛（UA）和急性心肌梗死(AMI))为主，由于冠状动脉严重狭窄或闭塞导致急性心肌缺血。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)可以开通狭窄或闭塞血管，使缺血心肌得到充分再灌注。然而，近年来临床发现，虽然冠脉造影显示心外膜血管已开通，但仍有超过25%患者的心肌组织水平血流并未完全恢复，这种现象最初由Kloner等[1]描述为无复流现象(no-reflow phenomenon) 。PCI后无复流造成患者心肌舒缩功能的降低，左室明显扩张，心血管事件发生率增高。因此，观察研究PCI后冠脉无复流现象，正确认识无复流的发生机制及相关因素并建立有效防治策略，及时应用有效的处理办法，才能进一步提高和完善冠状动脉介入治疗疗效。本文旨在探讨无复流现象的危险因素及其对左室功能的影响。
资料与方法
1.一般资料：选择本院自2013年1月至2014年8月接受PCI的242例ACS住院患者的临床和冠状动脉造影资料。冠脉无复流患者34例，男22例，女12例，年龄36～80岁，平均（63.8±5.6）岁。入选标准：符合PCI手术指征，无手术禁忌症；残余狭窄小于10%，无严重的夹层、血栓、痉挛及栓塞。排除标准：严重的肝肾疾病；左主干病变。
2.方法：所有患者术中给予普通肝素7000～10000U，术后应用阿司匹林100mg/d长期口服、氯吡格雷75mg/d至少12个月，瑞舒伐他汀10mg/d长期口服。STEMI患者常规支架植入，无复流判断标准：介入术后在排除血栓、栓塞、夹层、痉挛情况下，冠脉造影前向血流≤TIMI2级为无复流，TIMI3级为正常血流。术后2周，空腹抽肘前静脉血2ml测定血浆N端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平。同一人操作行心脏彩超检查测定左室射血分数（LVEF）、左室舒张末内径（LVEDD）。
3.观察指标：
3.1 心功能： NT-proBNP水平、LVEF、LVEDD。
3.2心脏不良事件发生情况：两组患者均于术后3个月随访有无心功能不全、再发AMI、UA、恶性心律失常、心脏外科手术发生情况和死亡率。
4.统计学处理：采用SPSS 19.0 软件包对所得数据进行统计学处理，计数资料以例数（百分比）表示，用卡方（χ2）检验和t 检验比较两组间的差异，P<0.05 定义为统计学有显著差异。
结果
表1显示：无复流组AMI和糖尿病比例明显高于对照组(P<0.05)，且Killip心功能分级、Q波计数、肌酸激酶峰值、白细胞总数有显著性差异 (P<0.05)。表2显示：无复流组较对照组术后2周NT-proBNP显著升高(P<0.05)， LVEF显著降低(P<0.05)，LVEDD显著增大 (P<0.05)。表3显示：术后3个月再发AMI、充血性心力衰竭、UA发病率及死亡率无复流组明显高于对照组(P<0.05)。
表1介入治疗患者的基本临床资料和冠状动脉造影特征比较
讨论
ACS是由冠状动脉严重狭窄或闭塞导致急性心肌缺血而引起的临床综合征。PCI 可以开通狭窄及闭塞血管，改善患者预后。尽管PCI开通心外膜下动脉，但无复流现象使心肌微循环灌注受阻。
Iwakura等[2]发现，PCI术后无复流的预测指标包括病理性Q波导联数、室壁运动积分、缺乏梗死前心绞痛和梗死相关动脉（IRA）血流分级。有研究表明白细胞计数、C反应蛋白、胆固醇和低密度脂蛋白、B型脑钠肽和内皮素-1水平升高也对急诊PCI无复流有预测价值。国外研究证实无复流的高危因素包括：临床因素（老年人、糖尿病、急诊PCI再灌注时间、急性心肌梗死）、技术因素（介入新技术如冠状动脉旋磨、旋切等）、血管病变形态（几乎完全闭塞病变、血栓、钙化、长病变）。国内研究发现[3]，冠状动脉血管直径>4mm、弥漫性病变、血栓病变在PCI时均易出现无复流现象。
无复流现象可导致恶性心律失常、左心室重构，晚期再住院率及病死率明显增加。Ndrepepa等[4]研究表明无复流患者左室射血分数术后6个月明显降低，1年病死率风险明显增加。研究发现 [5]左室射血分数在无复流患者中明显下降，同时LVEDV 和LVESV 明显增大，左心室扩张和重构明显，心血管事件发生率升高。本研究显示院外不良事件无复流组明显高于对照组，与上述研究结果一致。
总而言之，无复流是PCI严重并发症，住院期间和院外不良事件明显增加。因此对于ACS患者，应充分保证冠状动脉完全血运重建，实现心肌水平完全再灌注。本研究由于随访时间及入选病例有限，可能对临床观察终点有一定偏差，患者远期预后有待进一步研究。
参考文献：
1.Kloner RA,Ganote CE,Jennings RB.The no-reflow phenomenon after temporary coronary occlusion in the dog. J Clin Invest ,1974,54:1496-1508.
2.Iwakura K, Ito H, Kawano S, et al. Chronic pretreatment of statins is associated with the reduction of the no-reflow phenomenon in the patients with reperfused acute myocardial infarction[ J ]. Eur Heart J, 2006, 27 (5) : 534 - 539.
3.卢竞前，李 易，李建美，等.经皮冠状动脉介入术中对无复流现象预防的临床研究［J］.中国急救医学，2007,27(6):511.
4.Ndrepepa G,Tiroch K,Keta D ,et al. Predictive factors and impact of no reflow after primary percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction[J ] . Circ Cardiovasc Interv ,2010 ,3 (1) :27-33.
5.Morishima I,Sone T,Okumura K,et al.Aniographic no-reflow phenomenon as a predictor of adverse long term outcome in patients treated with percutaneous transluminal coronary angioplasty for first acute myocardial infarction.J A m Coll Cardiol ,2000,36:1202-1209.
论文作者:王之元,刘现亮
论文发表刊物:《健康前沿》2016年3月
论文发表时间:2016/6/14
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