(深圳市龙岗区人民医院泌尿外科 广东深圳 518172 )
【摘要】目的:探讨单孔腹腔镜治疗双侧精索静脉曲张的可行性及安全性。方法:我院自2011年8月至2013年6月共行单孔腹腔镜双侧精索静脉高位结扎术21例,术后观察住院时间、并发症、复发、精液质量等指标并进行数据分析。结果:21例采用单孔腹腔镜双侧精索静脉高位结扎术均成功,术后随诊未出现并发症,阴囊症状均有不同程度的改善,16例精液质量有不同程度改善。结论:单孔腹腔镜双侧精索静脉高位结扎术治疗双侧精索静脉曲张安全、有效,值得临床推广。
【关键词】 单孔腹腔镜 精索静脉曲张 精索静脉高位结扎术
【中图分类号】R69 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）35-0172-02
原发性精索静脉曲张在青壮年男性人群中占10%～15%,左侧多见,占80%～98%,单纯右侧少见[1],占成年男性婚后不孕约40%[1]。精索静脉曲张当前主要的治疗方法为手术治疗,我院泌尿外科同一治疗组医师从2011年8月～2013年6月采用经脐单孔腹腔镜精索静脉高位结扎术治疗双侧精索静脉曲张共21例,疗效满意。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组病例21例,年龄16-37岁,平均年龄23岁,详细临床资料见下表。
表1:临床资料统计表
注:L 左侧；R 右侧；
通过彩色多普勒超声(诊断标准[2]:A.平静呼吸时,精索静脉最大内径≥1.8mm, Valsalva试验最大内径≥2.0mm；B.Valsalva试验阳性,即Valsalva试验时彩色及频谱多普勒检测及反流信号且TR≥1s。)及临床查体(Valsalva实验)判断精索静脉曲张的程度:Ⅰ度触诊不明显,但Valsalva实验阳性；Ⅱ度外观无明显异常,可触及扩张的静脉；Ⅲ度外观见曲张的静脉如成团的蚯蚓状。病例选择标准:Ⅱ、Ⅲ度精索静脉曲张,并经过彩超检查排除继发性精索静脉曲张。
1.2 手术方法和随访方法:
患者术前禁食水,术前晚清洁灌肠,常规留置尿管。取仰卧位,气管插管全麻,麻醉成功后调整体位为头低脚高约10～15°,于肚脐下缘皮肤皱褶处做1.5 cm弧形切口,切开皮肤,皮下和腹直肌前鞘及腹膜,直视下置入单孔通道套管(图1-2),连接气腹管,建立CO2气腹,气腹压力维持在10～12mm Hg。置入10mm的Trocar通道、30°腹腔镜观察,沿5mm的Trocar通道置入单孔腹腔镜专用分离钳、组织剪。常规观察双侧内环口区域结构及精索血管束,通常可见明显曲张(暗红色)的精索内静脉,牵拉患侧睾丸确认为精索内静脉后,于该静脉束表面外侧纵行打开后腹膜2cm,分离精索内静脉或整个精索血管束长约2-3cm,可用2个Hemolock结扎夹(图3)或2段7号丝线结扎(图4)精索内静脉或精索血管束。检查无损伤肠道、无出血后关闭气腹,放出气体,退出单孔通道套管,用可吸收肠线皮内缝合伤口。
图1:单孔通道套管
术后随访指标:收集术后住院时间、术后患侧是否出现精索附睾炎、睾丸萎缩、睾丸鞘膜积液和阴囊水肿等并发症、术后伤口瘢痕、术后3～6个月复查彩超检查患侧阴囊部位的静脉团块是否消失、术后精索静脉曲张是否复发、术后精液质量改善情况等临床资料,并对数据进行分析。
2 结果
本组21例经脐单孔腹腔镜手术全部成功:平时手术时间为43min,术中出血量平均为3ml,术后6小时能下地活动；术后平均住院时间3天,术后门诊随诊1个月,未发现精索附睾炎、睾丸鞘膜积液、阴囊水肿等并发症；门诊随诊6个月,阴囊症状均有不同程度的缓解；观察阴囊,曲张的静脉团块消失,行彩超检查未有精索静脉曲张复发,未发现睾丸萎缩；脐部伤口愈合好,未有脐疝发生,脐部均未见明显手术瘢痕；16例复查精液常规提示精子密度、成活率、运动较前有不同程度的提高。
表2、术前与术后6个月精子密度、精子成活率、精子运动
注:P＜0.001,有统计学意义。
3 讨论
精索静脉曲张是指精索内蔓状静脉丛的异常伸长、扩张和迂曲[3]。由于静脉扩张淤血,局部温度升高,睾丸组织内二氧化碳蓄积,血内儿茶酚胺、皮质醇、前列腺素的浓度增加,影响睾丸的生精功能；双侧睾丸的静脉系统间有丰富的吻合支,往往也会使健侧的睾丸生精功能受到影响[3],因此成年男性不育原因之一,约占男性不孕的40%。精索静脉曲张典型的症状为出现阴囊下坠感或胀痛不适感等症状,轻度可以不处理,如症状明显,需进一步干预治疗。目前精索静脉曲张的治疗以手术治疗为主。手术适应证包括:(1)精索静脉曲张伴不育者；(2)Ⅱ～Ⅲ精索静脉曲张；(3)双侧精索静脉曲张者；(4)轻中度精索静脉曲张伴有精液成分异常或阴囊症状或睾丸萎缩者；(5)青少年精索静脉曲张[4]。手术方式主要有传统的开放手术,还有近年来相继出现的传统腹腔镜手术和单孔腹腔镜手术,传统开放手术主要包括经腹股沟切口的精索静脉结扎术和腹膜后精索静脉高位结扎术,开放手术切口偏大,疼痛明显,住院时间长,尤其是双侧手术者。腹腔镜精索静脉高位结扎术的手术适应证与开放手术相同,传统腹腔镜为经脐部、耻骨上及右下腹部麦氏点或经脐、脐下两麦氏点的3孔法,而单孔腹腔镜手术是在传统腹腔镜手术的基础上发展而来的,它的特点是将所有的腹腔镜器械通过单一的手术切口通道来进行完成手术,就一个通道,可以同时处理双侧病变,真正实现微创理念,而且伤口几乎为无瘢痕化,加上腹腔镜治疗精索静脉曲张,位置高,可以避免损伤输精管,因此越来越受广大患者接受[5,6]。
从本组病例来看,21例手术均成功,手术时间较开放手术时间相差不大,这与相关研究结果一致[7],而且术后恢复较快,术后阴囊症状均有不同的程度的缓解与减轻。有研究表明,开放手术时由于术中牵拉精索,部分患者术后出现不同程度的阴囊疼痛或水肿,本组病例术后均未出现阴囊水肿、精索附睾炎等并发症。本组病例随访6个月,未见有病例复发,这可能与结扎位置高相关,因为精索静脉丛位置约低,其分支相应增多。从研究结果分析,精液质量改善率达84.2%,因此,单孔腹腔镜精索静脉高位结扎术治疗双侧精索静脉曲张疗效是肯定的。该手术方法的要点在于术中对曲张精索血管的确认,这可以通过牵拉术侧精索来确认,腹腔镜下视野较清晰,可以清楚地辨认出曲张静脉的直径、数量,易于分离和结扎血管。最突出的优势是能同时处理双侧病变,减少手术切口,减少创伤,尤其对于有腹股沟手术史和开放手术后复发,更能显示出其优势。经脐部单孔带操作孔道的腹腔镜治疗精索静脉曲张要求术者掌握一定程度的标准腹腔镜操作经验,能够熟练操作腹腔镜,这样可以在术中操作角度很小的情况下完成手术操作。尽管单孔腹腔镜技术具有多种优点,但也具有一定的局限性,通过本组病例手术后,我们总结出:第一,单孔腹腔镜仅有1个操作孔,所有操作器械均由此操作孔进入并进行操作,即所谓“单孔入路,同轴平行,管状视野”,导致操作时术者失去了标准腹腔镜时的“三角操作”原则[8],这是最主要的难点；第二点,从学习曲线规律上看,经脐部单孔通道的腹腔镜治疗精索静脉曲张要求术者须先掌握一定的标准腹腔镜手术操作经验,先掌握三孔腹腔镜手术操作,再掌握二孔腹腔镜手术操作,最后到单孔带操作孔道的腹腔镜手术,因此学习周期稍长；第三点,缺乏立体感、空间感,对深度和距离感觉差,导致缝合或打结难度大；第四点,使用可旋转可弯曲的器械,可减少“打架”现象。
综上所述,经脐部单孔腹腔镜精索静脉高位结扎术治疗效果肯定,与传统开放手术无明显差异,手术安全可靠,术后并发症少,切口瘢痕隐蔽,广大患者容易接受,值得临床推广,但鉴于手术难度较传统腹腔镜大,需在掌握一定腹腔镜基础上循序渐进。
参考文献
[1] Gary G. Wind[美] . 曹华, 李桂心, 黄雄飞 (译). 腹腔镜手术图谱: 解剖与进路 [M] . 福州:福建科学技术出版社, 2004: 355-366.
[2] 富文,王燕,黄珊珊,等.彩色多普勒高频超声检查不育症患者精索静脉曲张的价值[J].中国医学影像技术,2008,24(1):111－114.
[3] 吴在德,吴肇汉,郑树,等.外科学[M].第7版,北京:人民卫生出版社,2008:700.
[4] 梅骅,陈凌武,高新,等.泌尿外科手术学[M].第3版,第7版,北京:人民卫生出版社,2008:614.
[5] White WM, Goel RK, Kaouk JH. Single-port laparoscopic retroperitoneal surgery: initial operative experience and comparative outcomes. J Urol, 2009, 73(6): 1279-1282.
[6] Kaouk JH,Haber GP,Goel RK,et al. Single－port laparo-scopic surgery in urology: initial experience[J]. Urology,2008,71(1) : 3－6.
[7] 蒋志强,曾青,钟狂扭,等.腹腔镜和开放手术行精索静脉曲张腹膜后高位结扎术的对比[J〕.中国内镜杂志,2004,10(6):31一35.
[8] 孙颖浩,那彦群.单孔腹腔镜技术在泌尿外科发展中的难题和对策.中华泌尿外科杂志,2011,32(2):77-78.
论文作者:陈楚义,刘雷,李剑军,党永辉
论文发表刊物:《医药前沿》2013年第35期供稿
论文发表时间:2014-3-7
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