在市场化与福利化之间——俄罗斯免费医疗体制反思及其启示，本文主要内容关键词为：俄罗斯论文,化与论文,启示论文,福利论文,体制论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
［中图分类号］C913.7 ［文献标识码］A ［文章编号］1000－7326(2014)06－0048－07 一、问题的引出 疾病是人类生命历程中无法回避的风险，因而医疗保障体制是世界各国社会保障体系中的一项基本性制度安排，它的完善与否不仅是衡量善治政府的重要指标，而且也是关系到经济与社会发展质量的重要议题。但就医疗服务的供给而言，它究竟属于一个市场化的产业——需要付费购买，还是一项基于公民权利的福利——可以免费(或少费)享有？这一直都是令人困扰的问题。围绕此议题，学界论点分化为两个派别：一是福利国家理论，其核心观点认为享受免费医疗福利服务是公民权的体现，医疗服务资源供给则是国家的责任，计划性再分配是其基本手段。[1]在政策实践上，这种理论是需要强大的国家能力作为支撑的。[2]二是自由主义理论，它是在批判福利国家理论基础上形成的。自由主义理论认为福利国家式的免费医疗不但会造成医疗成本急剧膨胀进而导致国家财富的浪费，更关键的是会损害人民的选择自由，成为经济社会民主发展的阻碍。所以自由主义理论主张通过市场化手段进行医疗服务的供给，个人及其家庭则是医疗服务购买的主要责任者。[3]在政策实践上，这种理论是需要完善的自由市场机制作为制度基础的。[4]不过，尽管医疗服务市场化模式能够提高医疗服务供给的效率及质量，但其导致的对弱势群体的社会排斥后果也广为诟病。 基于此，有些国家或地区(如香港)尝试通过所谓的医疗服务“双轨制”——并列公立与私立医疗机构就是一例——调和市场化与福利化之间的矛盾。从理论上来说，这种双轨制设计能够满足不同社会阶层的医疗需求，并兼顾所谓医疗服务过程中的公平与效率。可是在现实执行过程中，由于计划投入上存在着所谓的软约束效益，这种双轨制那么往往会导致优质医疗资源最终流向收费高、效益好的市场化医疗机构，反而会进一步加剧社会排斥的风险。因而，如何处理好市场化与福利化之间的张力不但成为影响医疗服务模式选择的关键，甚至也是所有社会服务项目运行过程中都必须面对的重大问题。 其实，在社会福利模式选择过程中，市场化抑或福利化取向不仅关乎筹资渠道、福利供给方式以及资格审定等操作层面的因素，更关键的是在于价值理念、制度环境乃至社会传统等方面的因素。笔者以为，在具体操作层面上，社会福利模式的市场化与福利化并不是二元对立的，完全可以在同一个福利项目中将市场与福利手段进行恰当组合。但在宏观层面上，市场化或福利化模式却存在着诸多不同的：前者注重个人自由，而后者则更强调集体责任；前者多主张效率优先，而后者则更偏重公平；前者多运行于个体主义盛行的社会，而后者则多需要集体主义传统作为支撑。因而，在医疗服务体制的制度变迁历程中，历史及现实的路径依赖效应往往对制度变迁的轨迹起到更为关键的形塑作用。 基于此，本文选择俄罗斯医疗模式作为研究对象，一方面试图通过历史回溯(而非静态的现状描述)，意在深度透视俄罗斯免费医疗模式从国家福利主义走向市场化的历史转型过程；另一方面也在于对福利化与市场化之间的张力进行一般性的理论反思，探索制约福利体制选择背后的深层机制。而且，一直以来国内学界往往较多关注英国、德国、美国等发达国家的医疗保障实践，反思这些发达国家在医疗服务供给过程中经验、问题及其对中国的启示。而对于曾经有过相似制度转型经历的俄罗斯，我们却关注较少。其实，与经济建设——更多遵循“看不见的手”指引——略有不同，社会建设的制度环境嵌入性更加突出。所以，笔者选择同属发展中国家且也经历过计划主义体制市场化转型的俄罗斯作为分析对象，讨论其免费医疗发展的模式、历史渊源及困境，相信会对我国的医疗体制改革具有一定的启示价值，而且这不仅仅体现在具体经验层面，更重要的体现在福利模式所嵌入的社会基础层面上。 二、俄罗斯免费医疗体制的内容及其特征 “免费医疗”也称作公费医疗，是一个相对模糊的概念，一般认为是指国家对民众的医疗需求承担兜底责任，完全或大部分的免除国民医疗费用的健保体系。如果从实际待遇水平的角度来看，全球的免费医疗实践模式大体上可分为两种：一种是英国“全民卫生服务”式的高水平的免费医疗，这种模式多应用于欧美等发达国家；另外一种是广大发展中国家所实行的低水平的“准免费医疗”，比如印度、朝鲜等国家提供的有限度免费医疗。俄罗斯免费医疗属于第二种，比较特殊的是它以社会医疗保险基金为资金来源，承担起公费医疗的重任。 (一)俄罗斯免费医疗体制的主要内容 1.在资金来源上，采用市场与计划相结合的方式。与苏联时期完全依赖国家财产拨款不同，现今的俄罗斯免费医疗模式采用了多元化筹资路径，主要有三大渠道：一是劳动者个体所在单位缴纳的法定医疗保险费，其费率通常稳定在劳动报酬总额的3.6％，当中的0.2％纳入联邦强制医疗保险基金，3.4％纳入地区强制医疗保险基金，这是免费医疗保障的主要资金来源；二是以保障公民基本可行能力为目标的国家应然性财政拨款；三就是强制医疗保险基金保值增值和社会捐赠部分。在这三大渠道中，企业缴纳占比在一半以上，政府拨款其次，最后是社会捐赠和基金收益。如在2004年，俄罗斯地方强制医疗保险基金的筹资比例结构为企业缴纳的税收占56.4％，政府拨款补助占33.9％，社会捐赠和基金收益占5.1％。[5]近些年来，企业缴费比例有所下降，政府拨款的比例则相应增加了。 2.在覆盖范围上，强调福利普惠性，涵盖俄罗斯境内的所有常住居民，逻辑上实行城乡一体化。对于有工作的俄罗斯人来说，雇主缴纳的保险费占医疗费用支出的主要部分；对于没有工作的人，例如老人、儿童、残疾人等群体，则由国家拨款全额承担。据统计，截止到2012年初，俄罗斯参加强制医疗保险的居民约有1.423亿人，这当中5880万人为有工作的居民，8350万人为无工作居民。[6] 3.在享有资格条件上，强调基于公民权利而非基于贡献。俄罗斯1993年通过的联邦宪法第41条规定：所有人都有保持健康和享有医疗帮助的权利。国家和市政医疗机关，必须依靠相应的预算、保险金和其他收入，为居民提供无偿的医疗帮助。可以说，在俄罗斯，享受免费医疗是基于公民基本身份的一项基本权利。换言之，俄罗斯免费医疗福利服务的供给主体和责任主体是国家，居民享用无需经过家计审查，也不用基于其贡献水平(如是否工作)来确定是否受惠。 4.在待遇水平上遵循有限免费原则，根据俄罗斯1998年通过的《国家保障免费提供医疗计划》，急救、门诊看病、住院救治等都是免费的。但整容、牙医、戒毒、取药则并不属于免费医疗服务的范畴。由此可见，基于自身的经济实力和具体国情，与英国NHS高水平的医疗保障不同，俄罗斯免费医疗仅局限于基本的医疗服务，更高层级的医疗服务需要个体付费。 5.在管理运行机制上，在前苏联时期，免费医疗模式运行和管理均依托国家科层部门进行，而改革后免费医疗模式的组织管理和筹资的社会化程度都大为提高。在政府有关部门监管的同时：一方面由相对独立于俄政府的医疗保险基金会负责基金的征收管理、投资和运营；另一方面由基金会授权的医疗保险公司负责医疗费用的支付。据不完全统计，到2012年初，全俄共计有1个联邦强制医疗保险基金，84个地区强制医疗保险基金，107个独立法人式医疗保险公司和246个下属分支机构，8200多个合同医疗机构。 (二)俄罗斯免费医疗体制的特征 俄罗斯现行的免费医疗体制可以追溯到苏联时期，在1970年前，免费医疗保障服务就已覆盖整个苏联地区。不过现今的免费体制与苏联时期存在着诸多不同的特征，主要表现在如下几点： 1.社会化运行。在前苏联时期，其免费医疗体制的运行完全是国家化的，属于典型的国家福利。而目前的医疗体制已经走向社会化：一是资金来源社会化，筹资渠道突破了传统的政府单一性选择，开始向神会和个人拓展。依照《俄联邦居民医疗保险法》相关规定，个人所在单位需按其职工工资总额的3.6％缴费，而个人则需按其工资额的1.8％承担缴费义务；二是管理主体开始趋向社会化，一些具有独立或半独立性质的社会组织和机构开始参与制度管理。目前俄罗斯免费医疗体制的管理架构可以称之为“两位一体”，即在俄医疗卫生部门实行总体行政监管的前提下：一方面由相对社会化的医疗保险基金会负责基金管理，包括基金的征收、投资和运营；另一方面由较为独立的医疗保险公司负责医保对象管理，主要涉及支付医疗费用、监督医疗服务，保障被保险人权利。[7] 2.医药分开。迥异于我国的“医药一体”，俄罗斯免费医疗实行“医药分离”，公立医院的日常运作费用由政府财政支持，而药店是相对独立于医院的。医生给患者开具药方，患者凭药方到任何一家药店购药(根据规定享受公费或自费)，俄罗斯通过免费药品目录来满足低收入人群的用药需求，免费的常用药品数量达1000多种。 3.水平较低。俄罗斯的医疗保险体制以法定医疗保险为主、私人医疗保险为辅，这种由医疗保险基金支撑的免费医疗模式受政府财政投入量影响较大。至2012年初，俄罗斯强制性医疗保险资金缺口约为1000亿卢布，这使得免费医疗的效力大为削减，整体的医疗水平不免会受限。不过，俄罗斯免费医疗主要瞄准对象是低收入人群，虽然水平较低，但能在一定程度上保障基本的医疗需求。与此相对的是，有经济能力的人群大多选择自费医院或自费医疗保险途径。 三、俄罗斯免费医疗体制的历史渊源与价值基础 苏联解体后，基于计划体制而建立的免费医疗模式难以为续。为了尽快适应市场化的要求，俄罗斯通过了《俄罗斯联邦居民医疗保险法》，建立了强制医疗保险基金和医疗保险公司，设立自愿医疗保险，并在1994年向全国各地正式推行强制医疗保险制度。进入新千年，以普京为首的“梅普组合”又从两大方面深化医疗制度的改革：一是继续扩充资金，拓宽筹资渠道，比如开征“统一社会税”，精简税种、减轻企业负担，促进财政税收。同时也加大政府投入力度，俄罗斯医疗开支占GDP的比例已由几年前的2.5％飙升到当下的4.7％；[8]二是深化管理体制改革，去集中管理，引入市场竞争机制，并强化医疗机构内部监管，着力改进服务质量和工作效率。在“梅普”时期，俄罗斯政治经济转轨已经基本定型，这为社会保障的改革提供了稳定可靠的环境，支撑起免费医疗体制的全民医疗保险制度也逐渐得以建立。不过，俄罗斯建立在医疗保健制度上的免费医疗模式中依然可以见到前苏联时期的影子。 (一)历史渊源回溯 俄罗斯免费医疗的历史起源可以追溯到前苏联时期。当时，随着社会主义体制建立，国家在公民福利上父爱主义式的无限责任机制也随之确立。苏联解体后，俄罗斯在保留原有理念的基础上适时地予以了创新，这种路径依赖效应主要体现在如下几个方面： 首先，在福利资源的受惠资格上，公民权利理念得到了承认与保留。苏联时期的免费医疗作为公民普遍享有的一种权利，宪法对其予以了明文规定，苏联新宪法第42条就规定：国家保证对所有的居民提供免费的高质量医疗服务。俄罗斯在1993年通过的联邦宪法第41条也同样进行了类似规定，即所有人都有保持健康和享有医疗帮助的权利。 其次，在福利资源供给责任上，强调国家责任，不过苏联时期强调的是国家无限责任，而在俄罗斯时期强调的是有限责任。苏联时期，免费医疗服务由国家和单位包揽一切，个人基本上无需缴费。换言之，苏联的社会保障采用了所谓的国家保险模式，国家和单位是主体，国家预算拨款和单位的缴费是医疗卫生经费的最主要来源，个人基本上无需缴费。现今的俄罗斯免费医疗模式依然延续了国家和单位的主要责任制，但也部分增加了受惠者的义务性要求。 再次，在福利覆盖范围上，均强调全民普惠性。不过，苏联时期的全民覆盖性受到政治意识形态影响较重，现今俄罗斯的全民覆盖性则是基于公民身份基础之上。在苏联建国初期，全民免费医疗带有很强的“名义”色彩，主要是为了向资产阶级敌对阵营彰显社会主义优越性而采取的，其保障范围覆盖不了全民，只涵盖城市职工和国营农场里的农民，广大的集体农庄的农民很难享受所谓的免费医疗。直到上世纪70年代以后，城乡才慢慢统筹起来，但在城乡、地区之间还是存在着显著差别。[9] 最后，在福利项目设置上，均需要强大的国家能力作为支撑。不过，苏联时期免费医疗体制所需要的国家能力主要体现在其强大的资源汲取能力上(唯此，方能为免费医疗体制提供财政支持)，而俄罗斯时期则主要体现在医疗保险的逆向选择效应克服上(如通过强制性机制的执行)。苏联所实行的国家保险模式建立在其高度集中的计划经济体制基础之上，通过国家工业化计划刺激经济快速增长，从而使国家有一定的财力和资源去满足民众的医疗需求。如今，计划经济体制已经被俄罗斯抛弃，但是其免费医疗体制依然需要较强的国家能力作为支撑，无论是医疗保险市场的管理，还是非劳动者的保费承担上均是如此。 当然，苏联时期国家福利主义式的免费医疗机制也存在着严重缺陷，比如资金无法实现循环利用，缺乏费用控制和利益均衡机制，资源浪费严重以及缺乏可持续性等问题。其实这种完全计划性的免费福利供给制必然存在着科奈尔所言的“软约束”现象，[10]且由于受制于行政等级的特权供给制，造成了“过度医疗”与“医疗资源短缺”并存格局，产生“福利漏洞”现象。不过，苏联时期的免费医疗尽管在制度设计和实践方面存在着一些不可避免的问题，但客观上还是起到了较好的社会效果，其制度设计与运行方面的弊端也为俄罗斯免费医疗体制市场化与社会化改革提供了重要的参考与借鉴。而且，比较前苏联时期与俄罗斯时期的免费医疗体制，我们可以发现，这种带有强烈国家主义传统的福利模式实质上延续了类似的价值基础。 (二)价值基础 一般而言，一国社会福利模式除了受到政策过程理论所言的“利益集团”[11]影响之外，而且还嵌入在所处的社会结构之中，其运行需要一定的社会伦理价值基础。[12]在社会福利体系完善的西方发达国家，多具有浓厚的天赋人权传统，自由、平等、公民权等的社会伦理价值已经广为接受，潜移默化地影响着人们的观念和行动。与此相似，俄罗斯乃至前苏联的免费医疗与其本国的宗教主义与历史人文传统也密切相关。 首先是东正教的伦理约束。俄罗斯民族在历史上从来都不是一个纯粹的共同体，它兼具东西方民族的不同特性，一方面深受西方宗教信仰的影响，另一方面也具有浓重的东方集体主义色彩。东正教教义认为，作为神的意志传承者的俄罗斯民族，它的使命在于拯救与救赎全人类。平等、一致、共同幸福是俄罗斯民族的最高追求，深入骨髓的慈悲情怀就是道德伦理的终极约束。俄罗斯东正教主张利他主义、相互奉献、普惠大众，而强烈否定利己主义和个人自由，这在一定程度上建构了俄罗斯免费医疗的道德基础。[13] 其次是村社制度孕育的村社意识传统。俄国的村社传统起源于13世纪的农村共耕社，并一直延续到20世纪初。在俄国的沙皇时代，就宣传村社精神，维护村社制度。沙皇被推翻以后，村社制度走向衰败，但共有制的村社意识并没有消失。斯大林时期实行农业集体化，发展集体农庄和国营农场，使农业生产的共有方式以新的形式出现。可以说，在俄国历史上，村社制度得到了较好的延续，只不过在不同时期表现形式不同而已，它不但是一种生产组织方式，更是社会稳定的制度保证。甚至有学者指出，“俄罗斯只有共有制的历史，没有私有制的历史”。[14]由此可见，村社意识传统在俄国历史上根深蒂同，即便在其组织形式随着经济社会发展而消失后，它依然对俄国的社会有着深刻影响，并集中在如下两点： 1.村社制度下所形成的国家依附主义传统。村社制度强调其是国家的附属，整个国家甚至就是一个大村社，而当村社面临困难时，总是期望得到国家的帮助。这种传统使俄罗斯在新世纪的转型过程始终把国家能力和国家责任建设放在首位，因为今日的俄罗斯民众“仍希望借助于国家和社会的帮助”。[15] 2.村社制度下所形成的集体主义传统。在村社制度下，村社的财产归集体所有，家庭之间讲究互相帮助，强调村社集体的内聚力和团结，这使俄国社会形成了极强的集体主义传统。直到今天，这种集体主义传统依然是俄罗斯经济社会发展的重要价值基础，正如普京所言，“在俄罗斯，集体活动向来重于个人活动，这是事实……我们且不去回答这样做是好还是坏。重要的是有这样的情绪，而且它很盛行，因此不能不重视”。[16] 我们知道，在自由主义价值观所主导的社会中，往往强调个人责任，主张个人或家庭是风险应对的首要责任体，所选择的社会福利模式也多属于所谓的“剩余型(或选择型)”。[17]而在集体主义主导的社会中，往往强调国家或集体对个体的保护责任，更偏爱平均主义式的社会公正原则，所选择的社会福利模式也多倾向于所谓的“普惠型”。因此，从这个意义上来说，俄罗斯国家依附主义和集体主义传统为免费医疗体制提供了成长的价值土壤，也为这种普惠型福利模式之所以能够被选择奠定了社会基础。 最后是布尔什维克的社会主义理念。前苏联的布尔什维克党倡导社会主义理念，把满足广大人民群众的物质文化需求作为自己应然责任，强调按社会通行标准享受文明生活是全体社会成员的权利。国家调动所有资源来保障全民免费医疗是社会主义的优越性的重要体现，“因病致穷、贫无所医”的乱象是不会在社会主义国家出现的。苏联解体后，这种社会主义理念在制度转型过程中并没有全部被抛弃。1999年普京政府上台后开始减缓叶利钦时期的私有化步伐，并强化对大型国有企业的管制，而这为后来的国家福利积累了财富基础。即便是2005年开始执行的颇受争议的“社会福利货币化”改革，俄罗斯也更多是改变了公民福利支付的方式，增加了福利享受者义务(比如《以津贴取代优惠》福利改革法案规定，2005年1月1日起福利享有者支付450卢布，就可以全年享受免费乘坐城郊交通工具、免费疗养和医疗)，但并没有大范围的压缩和降低社会弱势群体的福利水平。这种社会主义理念为俄罗斯多党派之间在福利领域达成共识准备了空间，免费医疗体制则是其中的一个政策实践例证。 四、俄罗斯免费医疗体制的发展困境及其启示 概括而言，从苏联时期到俄罗斯时期，其免费医疗制度实现了两大转变：一是由财政拨款支付转向医疗保险基金支撑；二是国家单一主体转向政府、企业、个人共同负担。回首俄罗斯的医改历程，不难发现，其免费医疗体制实质上是从计划时期的公费医疗制度走向市场时期的全民医保制度，实现的是由全部免费到部分付费的转轨过程。无疑，历史的路径依赖效应，以及传统价值理念为俄罗斯免费医疗体制的发展奠定了社会基础，但这种免费医疗制度不但需要强大的政府财政支持作为基础，且需要较为完善的市场化配套机制。所以，对于俄罗斯的免费医疗体制而言，未来的发展依然面临着诸多挑战。 (一)医疗资金的总量和增量不足 目前俄罗斯医疗保健经费支出虽然超过了GDP的3％，但依然没有达到世界卫生组织对包括俄罗斯在内的成员国在该项上所要求的支出标准——不低于GDP的5％。虽然免费医疗的成本控制问题是世界性难题，但俄罗斯免费医疗体制在资金总量供应方面还是存在一些特殊的现实难题，如俄罗斯经济发展具有较大的能源依赖性，国际形势的复杂多变则会严重影响能源经济的稳定性，进而会对国家福利的资源供给产生影响；与此同时，俄罗斯本身市场经济不发达，政策法规强制性有限，监督乏力，以至于部分地方性利益集团与中央抗衡，地方政府往往想方设法的减少对免费医疗的资金投入，而一些企业也绞尽脑汁以逃避医疗保险责任，减少甚至逃避缴费。在资金的增量方面，资金的管理运营过程相当混乱，基金的保值增值难度很大。此外，基金的挤占挪用现象很普遍，浪费严重，利用率不高。[18] (二)管理机制不健全 在俄罗斯免费医疗体制架构中，设立了强制医疗保险基金会、医疗保险公司，并且对原有的政府医疗保健机构予以保留。三者分别负责资金的征收、运营支付以及监管，但是三者之间的职责权限并没有清晰地划分，相互之间的利益冲突一直存在。[19]另外一个关键问题是，俄罗斯免费医疗体制中缺乏有效的利益激励机制。公立医院中的医生工资水平过低，免费医疗掐断了其市场性收入：一方面催生医疗行业中的“灰色收入”现象；另一方面也导致了医疗人才外流。俄罗斯境内的医护人员呈现出一种流动式的“推拉”效应，不少医生流向了西欧诸国。 上述问题直接对俄罗斯免费医疗体制造成了现实的挑战，也影响了免费医疗的社会信任度。据俄业内专家估算，俄境内有5.8万家非公立医疗机构，在1.5亿左右的整体人口中，约有8200万俄公民接受过收费医疗治疗，而且这一人数正以每年1.6％的增幅上升，其原因是居民生活水平提高和对公立医疗机构信任度的下降。[20]尽管俄罗斯免费医疗体制未来的发展存在着诸多困境与挑战，但不能忽视的客观事实是，它极大程度地促进了俄罗斯社会公正，成为其社会建设不可或缺的重要组成部分。回顾俄罗斯免费医疗体制的发展历史，也会带给我们一些启示： 首先是理念先行。无论是前苏联还是俄罗斯，人人共享免费医疗普遍成为一种共识，这也是医疗改革得以推动的最大动力。东正教的伦理价值、村社意识中的国家依附主义和集体主义传统、以及前苏联时期的社会主义理念一方面使俄罗斯在社会福利模式选择中具有强烈的国家责任感，而在如今的政治体制下，社会福利手段既是政府拉拢选票的重要手段，更是国家能力建设的基本组成部分；另一方面也为俄罗斯免费医疗体制的建立提供了社会基础，传统价值理念能够促使俄罗斯社会利益群体在福利模式选择上达成相对的共识——倾向于选择带有浓厚普惠型色彩的福利模式。 其次是资金保障。经济规模和发展水平是影响社会保障水平的决定性因素，只有经济发展到一定程度才能为社会政策的实施提供稳定的资金来源，因此保持经济持续稳定增长是前提。此外，要调整财政支出结构，加大民生事业的财政投入。俄罗斯最近几年不断增加对医疗服务的投入，即使在2008年全球金融危机期间也没有动摇，这极大增加了俄罗斯民众对自己国家的认同，在一定程度上也增强了统一俄罗斯党执政的合法性。当然，为了制度的可持续性，免费医疗体制的筹资渠道必须拓宽，福利主体要多元化，只有责任共担才能均衡持久。 最后是效率机制的引入。俄罗斯免费医疗体制中引入了准市场机制，打破计划体制时期的行政垄断，一定程度上激发了医疗市场的活力。市场竞争能给公立医院制造压力，迫使它们努力改善医疗服务，提高工作效率，可以说，在服务接受者“用脚投票”的作用下，一种优胜劣汰的局面将会形成，这有利于净化医疗市场，形成良性的竞争氛围。最近，俄罗斯越来越倾向于减少公立医院的数量，放宽私人机构的准入门槛，试图将有限的资源集中起来发挥最大作用。可以说，市场效率机制的引入是保障免费医疗体制活力的重要机制。 本文从俄罗斯免费医疗体制的历史渊源和价值基础入手，通过分析其发展面临的困境，反思其经验启示，试图讨论其免费医疗体制成长的社会基础。对于医疗服务来说，是市场化模式还是福利化模式供给，其实并不是一个国家(或政府)能够随意选择的。而政策过程理论所强调的利益博弈过程当然会对政策制定产生影响，但政策的社会基础及基于其上所产生的制度惯性往往是形塑政策演化方向的关键变量。正如新制度主义所言，制度变迁是植根于社会与文化的过程，它在很大程度上是受制于“惯习”的。[21]俄罗斯今日的免费医疗模式意在市场化与福利化之间寻求一个均衡，通过强制保险制试图让政府参与和社会参与有效对接起来，从而让国家与社会共同分担疾病所导致的社会风险，进而实现医疗服务公平和有效地供给。对于中国而言，俄罗斯免费医疗体制对我们的冲击绝不应该只限于媒体和民间社会上的轰动与震撼，而是在于从社会福利政策的物质保障、效率机制以及责任理念上进行更为深刻的思考。与俄罗斯类似，中国具有强调国家能力与责任的国家主义历史，有长久的集体主义传统，以及几十年的国家社会主义制度架构基础，这意味着福利政策模式的选择与俄罗斯会具有更多地类似之处。在改革已经成为当下主流声音的背景下，反思俄罗斯免费医疗体制，对于具有类似制度转型经历的中国来说，或许对于我们克服“看病难”、“看病贵”问题，进行医疗体制改革创新更具有现实意义。标签：医疗保险论文; 医疗论文; 医疗体制论文; 美国医疗保险论文; 个人计划论文; 制度理论论文; 个人管理论文; 俄罗斯历史论文; 社会问题论文; 社会保险论文; 社会体制论文; 社会福利论文; 经济学论文;