王小琴（甘肃省清水县疾病预防控制中心免疫规划科 741400）
【摘要】 子宫积脓并导致子宫穿孔的病例十分少见，极易导致误诊，特别是老年性子宫自发性穿孔与腹腔内的急腹症极为相似，难于诊断。老年性自发性子宫穿孔 ，就其误诊原因、减少误诊的措施以及如何提高正确诊断率，治愈率进行探讨。
【关键词】 子宫 积脓 子宫穿孔 误诊消化道穿孔 急性阑尾炎
【中图分类号】R714.255 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）37-0148-02
子宫积脓并导致子宫穿孔的病例十分少见，极易导致误诊，特别是老年性子宫自发性穿孔与腹腔内的急腹症极为相似，难于诊断。临床表现不明显是老年性疾病诊断困难的特性。2011年本人在县人民医院妇产科进修期间收治了一例老年性自发性子宫穿孔患者，就其误诊原因、减少误诊的措施以及如可提高正确诊断率、治愈率进行讨论。
一、临床资料
1、一般情况
患者发病年龄65岁，闭经15年。
2、临床表现
病人以下腹部疼痛，渐波及全腹部疼痛就诊于急诊科，经化验、腹透检查后以“弥漫性腹膜炎”收住外科。发病期最短4小时，最长17小时。患者出现呕吐，为胃内容物；发病前无明显诱因，亦无下腹疼痛及阴道异常流液史；出现血压下降，感染性休克的表现；入院检查出现急性腹膜炎体征：全腹压痛、反跳痛、，肠鸣音减弱或消失，移动性浊音可疑或阳性。
3、医技及实验室检查
术前腹透：患者肠胀气，未见典型液气平面及膈下游离气体，双侧膈下见半月状游离气体，提示，腹腔脏器穿孔。B超检查提示：腹腔探及片状无回声区，最高约55mm，因膀胱不充盈，子宫、附件探及不清；超声波提示：盆腔积液，肝胆、胰、脾、双肾、子宫、附件未见明显异常。患者白细胞升高在10*109/I以上，中性粒细胞在80%以上。
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4、诊断情况
患者弥漫性腹膜炎收住外科。术前考虑腹腔脏器穿孔，化脓性阑尾炎穿孔。误诊患者采用右手腹部探查切口，术中证实后向下延长切口。腹腔内均见大量脓液500—1000ml，有臭味，大网膜增厚，遍布脓苔，肠管有不同程度的炎性侵润并扩张，子宫增大，质软，子宫穿孔部位在宫底及前壁，1个穿孔，大小0.5—1.5cm之间，有脓液自子宫穿孔处流出，从而确诊子宫穿孔引起弥漫性腹膜炎。取穿孔周围组织送病检。术后病理报告：少许肌纤维组织，伴慢性炎症急性活动，出血，化脓，炎性坏死，符合“子宫穿孔”。
5、治疗结果
行子宫穿孔修补术，术中用生理盐水及甲硝唑冲洗盆腹腔，并置腹腔引流管，术后应用广谱抗生素抗炎及对症支持治疗，术后切口感染，经积极换药及抗感染、营养支持、治疗后痊愈出院。
二、讨论
老年妇女绝经后卵巢功能衰退，雌激素水平降低，阴道壁萎缩，阴道上皮细胞糖原含量减少，pH值上升，对致病菌的保护屏障减弱，在此基础上易致化脓性细菌感染；且老年妇女宫颈黏膜萎缩，腺体数目减少，宫颈黏液分泌减少，使宫颈管缺乏黏液保护易致上行感染；萎缩的子宫内膜血液循环减少，缺乏再生和修复能力，又无周期性脱落，也为细菌滞留生存提供了良好的条件。其次，由于老年妇女宫颈萎缩或纤维化，弹性降低，颈口狭窄，宫内感染后，易致引流不畅，造成宫内积脓。当宫内压力增高，子宫穿孔时，脓液即进入腹腔，引起弥漫性腹膜炎。若未得到及时诊治，子宫积液很容易发展为子宫积脓。长时间的积脓造成宫壁牵拉过度，加之炎症对宫壁的侵蚀作用易造成子宫壁穿孔。
患者发生误诊，以弥漫性腹膜炎，消化道穿孔收住外科急诊行剖腹探查术，入院查体未见阴道流脓等症状，且患者腹透见双侧下游离气体。因此（1）将弥漫性腹膜炎和腹腔内游离气体作为诊断上消化道穿孔的佐证，对子宫积脓穿孔会引起气腹征认识不足，未进行细致、全面的体格检查和必要的辅助检查，结果造成术前误诊。（2）由于子宫积脓而致子宫穿孔的病例少见，且发病时间短，急性起病，发病前无阴道流脓等，易被忽视。（3）对于老年女性患者，未及时请妇科医生会诊，未及时进行妇科生殖器检查。（4）老年妇女发生子宫积脓，由于无明显全身症状及机体反应能力的低下，容易被忽视，当症状非常严重时才来就诊，并发症常常会掩盖原发病的症状而造成误诊。
为了减少误诊，我认为：（1）应重视老年妇女的保健工作，定期妇科俭查，及时发现并治疗阴道炎、子宫内膜炎或子宫积脓，防止子宫穿孔的发生。（2）临床上如遇到老年女性急腹症病例时，应详细询问病史，尤其询问是否有阴道炎、宫颈炎，脓性白带病史，做全面细致的检查，必要时请妇科会诊及选择适当的辅助检查。高度重视本病发生的可能，避免误诊，增加病人的痛苦。（3）加强三级查房制度，对论断不明确的病例，医师必须严格把关，认真分析，不要过于依赖辅助检查。（4）临床上一旦确诊为子宫积脓，应及时将宫颈扩张，并保证引流通畅，心要时可行宫腔灌洗，同时应用抗生素和雌激素治疗。（5）病人术中确诊为子宫穿孔，但病人年龄大，并发休克，心率下降，积极抢救后继续手术，为缩短手术时间，采取子宫穿孔修补术，术后继发切口感染，延长住院时间，应用广谱抗生素抗炎及对症治疗，可缩短住院天数，减少复发。
论文作者:王小琴
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年37期供稿
论文发表时间:2014-4-11
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