1.蚌埠市固镇县中医院 安徽 蚌埠 233700；2.埠医学院第一附属医院 安徽 蚌埠 233700
【关键词】胰岛素泵CSII；动态血糖监测CGMS；初诊2型糖尿病；护理
[中图分类号] R977.1+5[文献标识码] A[文章编号]1672-5018（2016）04-058-02
随着生活水平的提高，生活方式的改变，糖尿病现已成为当前威胁全球人类健康的最重要的慢性非传染性疾病（糖尿病，肿瘤，心血管疾病）之一。我国糖尿病患病率也在逐年递增，其中２型糖尿病占９０％以上【1】。其主要发病机制为胰岛素抵抗或胰岛细胞功能减退。因此，新诊断的或者早期糖尿病的治疗目标是恢复和保护B细胞功能。既往的治疗模式是对新诊断的2型糖尿病患者予以阶梯式治疗方式。但大量研究【2】表明即使在病程早期给予口服药治疗，也不能长期有效控制血糖及延缓胰岛B 细胞功能的衰退，而强化胰岛素治疗却显示出其独特的优势。使用胰岛素泵强化治疗后的数年内，部分患者可以只单纯进行饮食、运动干预就可以维持良好的血糖状态，多数患者的第一时相胰岛素分泌也得到了不同程度的恢复。通过双C治疗，即胰岛素泵胰岛素皮下持续输注（CSII）联合持续动态血糖监测系统（CGMS）治疗，能在动态血糖监测下精细调整、指导胰岛素用量，最大限度地与其生理需要量相吻合，不仅可以达到快速、平稳降糖，还可以降低低血糖的发生率【3】。但是在双C治疗应用推广的同时也存在一些护理问题，针对这些问题采取了有效的护理措施，现综述如下：
1.应用
1.1 CSII的应用
短期胰岛素泵强化治疗能显著改善2型糖尿病患者的胰岛素B 细胞功能，有助于维持血糖的长期稳定，延缓糖尿病慢性并发症的发生发展【4】。CSII的优势是：（1）它由基础胰岛素分泌、餐时追加组成，分段设定，被称为“人工胰腺”，模拟人体分泌胰岛素的生理曲线，避免夜间发生低血糖，是目前最符合人体生理分泌状态的胰岛素输注手段【5】。（2）24h持续微量分泌胰岛素，减少了肝糖输出，增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，更快清除高糖毒性，并有效解除胰岛素抵抗，从而调整糖、脂肪、蛋白质3 大物质的代谢 【6】。（3）同一部位小剂量持续输注，胰岛素吸收稳定，并且减少反复注射的疼痛。（4）降低糖化血红蛋白、三酰甘油水平【7】。（5）适用于一些生活不规律的患者（经常加班、上夜班、旅行、商务飞行的），无须定时进食或加餐，也不会发生低血糖。
1.2 CGMS的应用
糖尿病患者的血糖波动很大，血糖水平难以长期控制达标。有研究证明【8】其原因可能与监测血糖的技术手段有关。CGMS 是改善血糖控制水平的有效技术手段，它操作简单，佩戴方便，损伤性小，结果准确，对使用胰岛素泵强化治疗的糖尿病患者具有重要的指导价值。CGMS具有以下优点：（1）只需1次皮下植入探头即可连续监测72—120 h的血糖变化；（2）可直接对输入的大事件、指血值进行血糖对照分析【9-10】；（3）CGMS为动态监测，可发现未被患者发现的高血糖、低血糖，黎明现象，Somogyi效应等；（4）可通过软件将血糖记录直接传给胰岛素泵，方便临床应用；（5）CGMS避免了需反复采血且只能反映静态血糖值的不足；（6）能追寻报警历史、显示报警的具体时间【11-14】。
1.3 CSII及CGMS联合应用
糖尿病强化治疗的方针是精细降糖，安全达标【15】。采用双C联合治疗能够准确的了解患者血糖波动的全面信息，便于临床医生依据血糖变化，及时准确的进行胰岛素剂量的调整。它大大减少了胰岛素的用量，缩短了血糖达标的天数，降到了低血糖发生率，提高了依从性，从而很好的控制其并发症的发生发展，改善日后的生活质量【16】。
2.存在问题
2.1 患者问题
初诊2型糖尿病患者大多存在以下问题：（1）因其受年龄，文化水平，认知程度等因素的影响缺乏正确的糖尿病知识，认为胰岛素有成瘾性，使用胰岛素就意味着病情发展到晚期了等一些错误的认识，导致患者拒绝或抵抗使用胰岛素；（2）糖尿病是一种慢性、终身性疾病，血糖容易受到饮食、运动、药物、睡眠、情绪等因素影响，血糖长期达标很难，致使患者对治疗效果持怀疑态度；（3）认为胰岛素治疗会比口服药贵，没有家庭或社会的支持，害怕加重经济负担；（4）担心不能掌握注射技术，认为注射疼痛或使用胰岛素对生活有影响【17】；（5）带泵出院的患者因缺少医务人员的监督容易漏打或者不遵医嘱随意调整剂量，依从性差。
2.2 护士问题
双C装置作为糖尿病专科购置的仪器，其他科室使用率有限，为了保证胰岛素泵在非糖尿病专科的正确使用，刘俊【18】进行了问卷调查显示护士存在的问题有（1）只单一观察血糖的值，不去关注跟血糖相关的因素如饮食、运动、药物、情绪等；（2）交接班时护士对特殊病人的观察不够，如带泵私自外出的患者，食欲不佳的患者，注射胰岛素后不能及时进餐的患者，配合度差的患者；（3）由于非糖尿病专科护士接触胰岛素泵治疗的机会不多，涉及的环节较多，护理人员多且流动性大，集中组织培训较难，复杂的操作长期不用也容易遗忘，所以对胰岛素泵基本理论知识的掌握和护理要点认识不够【18】。
2.3 装置问题
2.3.1 CSII问题（1）脱落：针头部位毛发过多或出汗较多，导致敷贴无法紧贴皮肤，针头松动或脱落；未妥善固定导管导致脱落。（2）堵塞：导管内空气未排尽，胰岛素未复温热胀冷缩，抽吸胰岛素药液速度过快，分离器分开时间过长未用无菌纱布包裹等原因产生的空气堵塞；佩戴时衣服不够宽松，存放位置不恰当，导致导管受压，曲折；胰岛素结晶堵塞。（3）旧电池耗电快容易电量不足或所剩药液不足。（4）胰岛素结晶或超前螺旋杆故障导致输液活塞推动受阻。
2.3.2 CGMS问题（1）针头部位出汗较多，敷贴无法紧贴皮肤，导致针头松动或臂套经常使用致松动滑脱。（2）操作前未将前一个患者的信息正确清除致患者之间的信息混合。（3）初始化时电流加倍，重复初始化影响了探头的活性。（4）由于CGMS记录仪的电缆与探头之间接触不良或断开造成的断开报警。（5）在解除报警后血糖曲线均会暂停中断。（6）血糖值输入不及时或单位不正确导致校正错误而报警。（7）CGMS记录仪背面有几个透明的圆点为红外线传输的部位，如果被胶布、污渍等挡住，则无法进行与计算机的通讯，导致数据无法下载至计算机【20】。
2.4 皮肤问题
因未严格进行无菌操作或注射部位容易摩擦引起的穿刺部位皮肤局部出现红肿、皮疹、出血、感染等，患者有疼痛、瘙痒感。
2.5 异常高血糖或低血糖【19】
（1）装置出现故障如针头或导管松动或脱落；导管内空气或药液堵塞，导管受压折；药液或电池余量不足；胰岛素结晶致活塞推动受阻都会引起胰岛素剂量的不准确出现高血糖。
（2）饮食过少或运动增加后未及时调整胰岛素泵的餐前大剂量和基础量造成了低血糖。
3.护理对策
3.1 心理护理
患者的心理活动与躯体疾病有着复杂的相关性，心理因素诱发加重糖尿病．而糖尿病又加重心理障碍【21】。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆初诊糖尿病患者对疾病的相关知识知之甚微，双C治疗方案在一些二级医院还未推广开来，因此患者内心有诸多顾虑。应耐心向患者解释CGMS 和CSII的使用目的、操作方法，注意事项及装置报警的处理等，强调其必要性、优越性和便捷性，从而消除患者的思想顾虑，主动、积极配合诊治方案的实施。进行CGMS监测期间，告知患者，不必刻意减少食量或加大运动量，这样才会使结果更客观、真实。设置餐前注射胰岛素的闹钟，避免漏打。进行餐前大剂量注射后及时进餐。胰岛素用量应由医生据病情调整，遵医嘱用药不得随意增减。
3.2 专科知识培训
对非糖尿病专科护士进行有计划地、系统地专科相关知识培训。患者在双C治疗期间应观察影响患者血糖波动的原因，所佩戴装置的运行情况，报警的判断及处理，血糖监测的特殊时间点。交接班时加强巡视患者，避免低血糖和意外的发生。熟记2 型糖尿病的综合控制目标，应根据年龄，合并症，并发症等不同而异。空腹血糖在4.4—7.0mmol/L，非空腹<10.0 mmol/L，合理的ＨｂＡ１ｃ控制目标为＜７％。更严格的ＨｂＡ１ｃ控制目标（如＜６．５％，甚或尽可能接近正常）适合于病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的２型糖尿病患者，其前提是无低血糖或其他不良反应。相对宽松的ＨｂＡ１ｃ目标（如＜８．０％）可能更适合于有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症，或有严重合并症、糖尿病病程很长和尽管进行了糖尿病自我管理教育、适当的血糖监测、接受有效剂量的多种降糖药物包括胰岛素治疗仍很难达到常规治疗目标的患者【1】。
3.3 装置护理
3.3.1 CSII的护理
（1）穿刺部位一般选择腹部，避开脐周5 cm 内区域，避免选择皮肤皱褶、瘢痕、皮带下或及皮肤经常受摩擦得部位，敷贴选择透气性良好，脱敏材质。（2）操作前排尽气泡，或使用快速分离器时分离时间不可超过1h，胰岛素使用时需提前1-2h复温，抽吸胰岛素时速度不可过快都可避免产生气泡堵塞管路。（3）平时可将泵置于袋内挂在胸前或固定在外衣口袋里或系在腰上，睡觉时放于睡衣口袋里或枕头下面或夹在床上，防止胰岛素泵摔落致连接管松脱造成药液泄漏。穿、脱衣服时注意保护输注装置，防止脱落、扭曲、受潮、损坏、静电报警等。（4）使用过程中注意观察电池的电量和药液的余量，及时更换。（5）检查胰岛素的种类、质量避免结晶仍在使用或更换拉杆【22】。
3.3.2 CGMS的护理
（1）彻底清除前一个患者的信息；（2）如果报警出现在初始化结束的第1次血糖输入后，则需等待1 h后重新输入；（3）断裂的电缆线及时更换；（4）再输入1次血糖后才能激活（一般15 ～ 30 min后输入）；（5）血糖值测定后5 min内必须输入，输入时必须换算为mg/dl否则可能因数值不匹配出现报警；（6）血糖仪是通过红外线与计算机连接的，所以保持记录仪背面的圆点清洁干燥，充分暴露。
3.4 皮肤的护理
安装胰岛素泵前让患者沐浴、更衣，保持皮肤清洁，置泵时严格执行无菌技术操作。3-5天更换针头、敷贴、穿刺部位（注射点应间隔2 ～ 3 cm）【23】。
3.5 血糖监测的护理
（1）建立患者日志，记录患者每天的进餐、运动、药物、睡眠等与血糖波动相关的事件；置泵12h内曾饮酒者，应酌情减少胰岛素用量【19】。对于不明原因的低血糖如头晕、心慌、出冷汗、手抖等症状时及时予以补充糖分，并调整治疗方案。（2）每隔24h输入4次指血值进行校正，并进行数据信息的下载，回顾患者已监测的血糖数值及仪器报警，分析造成其血糖波动的原因。（3）应用72小时后拔出探头，继续给予监测指尖血糖4 ～8 次，即三餐前、三餐后2 h、睡前及凌晨2 点血糖，如患者有不适主诉应随时监测。（4）排查所有可能出现的输注故障并予以相应处理，必要时检查设定的程序是否准确，更换输注装置。
3.5 健康教育
正确的生活方式在疾病的控制中起着至关重要的作用。饮食治疗是控制血糖的基础，根据病人的身高、体重、工作强度制订个体化的糖尿病饮食处方，饮食“四化”每天总量要量化，营养搭配要合理化，食物种类多样化，亨调过程清淡化，宜少量多餐。合理的运动可恢复糖代谢，预防和控制并发症的发生。运动时间不宜过长，运动强度不宜过大，劳逸结合，持之以恒，循序渐进。指导病人戒烟、限酒，保持乐观、稳定的情绪，让病人认识到不良情绪对血糖的影响【24】。
4.讨论
对初诊2 型糖尿病患者进行双C治疗不仅能够降低患者的空腹、餐后2h 、睡前的血糖水平而且也能有效降低炎症因子及尿微量白蛋白水平，餐后血糖峰值和升高幅度，从而改善胰岛B细胞的功能【25】，减少和延缓糖尿病早期大血管并发症的发生和发展，为患者争取到宝贵的“蜜月期”【26】值得推广应用，对于应用中存在的问题积极予以护理干预。
综上所述，为确保双C治疗方案的有效实施，应及时发现，解决问题。如对双C装置的安装，使用方法，使用意义，注意事项，故障处理进行护理；对患者的饮食，运动，用药，自我监测的护理干预，讲解疾病知识及并发症的发生发展，家属予以支持鼓励，树立战胜疾病的信心，非专科护士积极主动参加专科知识的学习及技能的培训，增强责任心。让我们共同努力改变糖尿病。
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论文作者:董露露1,施冠华2,张艳丽2
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第4期
论文发表时间:2016/8/4
标签：血糖论文; 胰岛素论文; 患者论文; 糖尿病论文; 糖尿病患者论文; 胰岛素泵论文; 低血糖论文; 《中西医结合护理》2016年第2卷第4期论文;