解放军第一七五医院 厦门大学附属东南医院心胸外科 福建漳州 363000
摘要：目的：探讨1例非体外循环下二次冠脉搭桥术后的重症监护。方法：对1例非体外循环下二次冠脉搭桥术后并发心包填塞的急救与重症监护进行回顾和讨论。结果：患者术后恢复良好，康复出院。结论：严密观察病情，密切监测血流动力学的变化，维持循环系统的稳定，加强呼吸系统管理，注意引流管的观察及发生心包填塞后给予的紧急救治，是患者痊愈出院的关键。
关键词：：冠脉搭桥术后；心包填塞；急救；重症监护
[Abstract] Objective：To investigate the intensive care of 1 patients after two coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass. Methods：The intensive care patients with pericardial tamponade in 1 cases of off-pump coronary artery bypass grafting after two times Review and discussion.results：patients recovered well after operation of 1 cases with ruptured aneurysm of aortic sinus rehabilitation hospital.Conclusion：The strict observation condition，close monitoring of hemodynamic changes，circulation is maintained the stability of the system，strengthen the respiratory system，Observation of drainage tube and Emergency treatment after pericardial sac，is the key to patient recovery and discharge
[keyword]：After coronary artery bypass grafting；Emergency；Pericardial tamponade；Intensive care
非体外循环下冠脉搭桥术是指不采用体外循环的方法在跳动的心脏上进行冠脉搭桥术，从而避免了体外循环对人体正常生理状态的干扰，无心肌再灌注损伤，有利于保护患者的心肺功能，减少并发症的发生，但仍然会对心脏功能和身体状态产生影响。加强术后并发症的护理，可大大提高危重症病例的治愈率。急性心包填塞是由于心包内液体短时间内急剧增多，心包囊不能迅速舒张扩大，导致心包腔内压力增高，阻碍心脏舒张充盈，从而导致进行性呼吸困难、胸闷、胸痛、血压下降、全身冷汗、周围循环衰竭等一系列严重的临床症状[1]。可致心源性休克而危及患者的生命，需紧急行心包穿刺引流，甚至行急诊开胸止血减压。今年4月我科成功救治了1例二次冠脉搭桥术后并发心包填塞的患者，现将术后监护体会报告如下。
1临床资料
患者男性，60岁，因反复胸闷6年，加重伴胸痛5月，来我院就诊，诊断：冠心病、高血压3级。冠脉造影示：左主干未见明显狭窄，前将支近段起完全闭塞，残端呈切面状，回旋支中段局限性狭窄20%，右冠远段管壁毛糙，后将支开口狭窄50%，圆锥支和后降支远端提供前降支闭塞后段侧支循环，遂给予行PTCA+支架植入术，但当导丝尝试通过前降支近段闭塞段时未获成功，建议行CABG手术治疗。于全麻非体外循环下行CABG术，主要手术经过：左内乳动脉-前降支，术程顺利，安返ICU。给予呼吸机辅助呼吸，多巴胺等辅助循环，头孢呋辛预防感染，抑酸化痰，保持胸管通畅等处理。该患者因术后第一天循环不稳，心电图提示ST-T段缺血改变，考虑围手术期心肌梗死，心排血指数：1.8L/（min.m-2），经调整血管活性药物后血压仍有波动，给予行主动脉内球囊反搏术（IABP）辅助循环并在全麻下行再次CABG术，主要手术经过：升主动脉-大隐静脉-前降支，升主动脉根部-大隐静脉-第一钝缘支，升主动脉根部-大隐静脉-后降支。给予呼吸机辅助呼吸，多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、IABP辅助循环，头孢呋辛预防感染，抑酸化痰，保持胸管通畅等处理。于术后8小时患者出现引流量突然减少，挤压引流管无效，且伴有心率快、脉压小、CVP低、尿量少、末梢凉等症状，考虑心包压塞，给予行紧急床旁开胸探查止血减压术，清除血凝块400ml，充分止血，补充血容量、循环逐渐稳定。于术后第3天拔除气管插管，术后第4天拔除IABP导管，术后第5日转出ＩＣＵ，术后第11日拔除心包纵隔引流管 ，于20天后出院。
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2术后护理
2.1呼吸道的护理
2.1.1气管插管的护理：患者术后回ICU监护室给予气管插管处接呼吸机辅助呼吸，同步间歇指令通气（SIMV）模式，频率12次/分，潮气量10ml/kg，吸入氧浓度50%，吸：呼比1：1.5，呼气末正压5cmH2O，吸入气体温度37℃，辅助呼吸期间定时血气分析，根据血气结果调整呼吸机参数，认真落实呼吸道管理措施，每小时评估呼吸音，保持呼吸道通畅，及时给予吸痰，吸痰前后均要给患者100%纯氧气吸入3分钟，严格无菌操作，动作轻柔敏捷，每次吸痰不超过15S，以免负压将氧气大量带走造成机体缺氧。每班护士要及时倾倒管道中的冷凝水，避免冷凝水倒流导致呼吸相关性肺炎。
2.1.2拔除气管插管的护理：患者神志清楚，能够按吩咐准确完成点头、摇头、握手等动作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，血压波动平稳，血气分析结果满意，自主心率，末梢血氧饱和度100%，出入量基本平衡，给予CPAP过渡。该患者于术后第三天给予拔除气管插管，拔管后给予双鼻导管吸氧4L/min，加强胸部物理治疗，协助患者有效咳痰和深呼吸等措施，从而有效地预防了肺部并发症的发生。
2.2血流动力学监测：患者术后留置漂浮导管及挠动脉测压管，漂浮导管是临床上最常用的有创性血流动力学监测手段之一，应用漂浮导管可直接在床边进行肺毛细血管楔压（PCWP）、肺动脉压力（PAP）、心排指数（CI）、心排血量（CO）、混合静脉血氧饱和度（SvO2）的监测。漂浮导管的末端用无菌治疗巾保护，每天更换无菌治疗巾1次，导管的肺动脉端和右心房端用三通接头和压力延长管与同一换能器连接，并做好标记，禁止将肺动脉端与右心房端相连通，避免造成血液从压力高的肺动脉流向右心房，引起管道堵塞，保持各接头和冲洗装置密闭良好，经常检查加压袋压力，维持加压袋压力100-150mmHg。留置在肺动脉的管腔（通常为黄色）禁止输液，以免发生肺水肿。使用多种血管活性药维持生命体征，在输液和用药通道不够的情况下，可用鞘管或右心房管腔（通常为蓝色）作为输液通道。如导管堵塞，禁用注射器加压通管，需用肝素盐水冲管，如无法回抽到回血，则尽早拔除导管。挠动脉测压管可及时发现血压在瞬间的变化，能及时采取有效的处理措施，必须确保测压管道在准确的位置并固定，保存通畅。中心静脉压要求正常值在6-12cmH2O，以了解有效循环血量和右心功能，通过心电监护可严密观察监测值的变化，心率控制在80-100次/min，收缩压90-120mm/Hg，SpO2＞93%，SVO2在60%-70%之间。该患者因术后第一天循环不稳，心电图提示ST-T段缺血改变，考虑围手术期心肌梗死，心排血指数：1.8L/（min.m-2），经调整血管活性药物后血压仍有波动，给予行主动脉内球囊反搏术（IABP）辅助循环并在全麻下行冠状动脉旁路移植术。
2.3应用主动脉内球囊反搏的护理：主动脉内球囊反搏术（IABP）辅助期间患者应保持穿刺侧肢体伸直，采取平卧位或头高30半卧位。IABP管道予肝素持续静滴，保持管道通畅，显示正确的压力波形，密切观察有无导管移位或脱出，穿刺局部有无出血、血肿发生，同时注意观察患者意识、瞳孔、呼吸、面色、四肢循环及辅助循环的效果：当心率＞150次/分或心率＜50次/分时，球囊反搏无效或QRS波＜0.5mV时，不能有效触发球囊周期性启动，则立即报告医生，及时纠正或改用压力触发模式。患者常因烦躁、翻身等原因致导联电极脱落或接触不良，造成IABP终止启动，应及时查明原因并对症处理【2】。严密监测收缩压、舒张压、平均动脉压的压力波形和反搏波形的变化、反搏前后的压力变化及反搏期间压力的动态变化：如主动脉内收缩峰值压和舒张末压反搏后较反搏前降低，而平均动脉压上升，说明反搏有效；该患者于术后第4天血压逐渐回升，正性肌力药物的用量逐渐减少，心率、心律恢复正常，射血分数＞30%，四肢末梢循环改善，经1：2过渡后给予拔除IABP。
2.3.1拔除IABP导管的护理：拔管时让动脉血冲出数秒，将可能附着在管壁上的血栓轻轻带出，以防血栓停留在动脉穿刺口的远近侧，用手压迫穿刺局部30min后，确认无出血，再用2KG沙袋压迫止血6-10h，术侧肢体制动6h，平卧，观察动脉及肢端皮肤的颜色，以保证下肢供血，无异常后6h可协助患者翻身，卧床24h后无出血可更换敷料，解除绷带[3]。
2.4血管活性药物的监测 血管活性药物使用微量泵持续泵入，要单独使用中心静脉通道输入，确保剂量维持可靠，均匀速度，如同时使用升压药和降压药物时，应特别注意必须分通路输入，以避免调整过程中影响效果。应用过程中，必须提前配好药物，注射器上必须注明药物名称和剂量，严密观察BP及HR的变化，注意泵入药物对血压反应效果，以随时调整速度。在更换药物浓度或新用微量泵时，需将延长管内的药液排除或更换延长管。该患者使用的血管活性药物有多巴胺3.5 ug.Kg-1.min-1，去甲肾上腺素1ug.Kg-1.min-1，肾上腺素0.3ug.Kg-1.min-1增加心肌收缩力，提高心脏排血量，改善末梢循环，增加肾血流量，必须经中心静脉输入，以防外周静脉因皮下渗透造成局部组织会坏死[4]。
2.5心包、纵隔引流管的观察与护理纵隔心包引流管的观察和处理非常重要，它是发现心包填塞最直接有效的观察依据。应保持通畅，每小时记录引流量，手术后6h以内纵隔心包引流液一般为30-100ml/h。该患者在第二次术后8小时，出现纵隔心包引流液突然减少，管口有血凝块，经挤压引流管无效，且伴有心率快、脉压小、CVP低、尿量少、末梢凉考虑发生心包压塞。
2.6心包填塞的紧急救护：立即建立两条静脉通路，一条给予快速补充血容量，另一条控制输液的滴速，维持正常血压的低水平，可避免血压过高而引起冠脉血管内压增高再次出血，预防心包填塞的加重。密切注意患者神志、面色、心率、心律、血压及血氧饱和度的变化，经常询问有无不适，并作及时处理。同时配合医生，做好紧急床旁开胸探查原因止血减压的准备，于术中取出了大量的血凝块，重新更换胸腔闭式引流管，杜绝了不良后果的发生。
2.7 疼痛的护理 疼痛直接影响患者的康复为此我们加强了疼痛管理【5】采取有效止痛措施使疼痛分数≤3分，（长海痛尺）若疼痛≥4分 时 汇 报 医 生，使 用 自 控 镇 痛 泵 自 控 给 药0.5ml，若≥5分分且自控镇痛泵给药效果欠佳，则遵医嘱使用镇痛药。
2.8 心理护理 在ICU期间，由于陌生的设备和环境对患者而言是一种既新奇又恐怖的体验，护士要特别注意患者的心理变化，给予更多的关心和爱护，，积极开导鼓励患者，增强战胜疾病的信心，使其尽快康复。
3小结
急性心包填塞具有特征性的临床表现，发生率虽然较低，一旦发生，可引起严重的血流动力学改变，威胁患者生命，及时诊断，紧急开胸探查止血减压，解除心包填塞，是抢救成功的关键。目前冠脉搭桥术在临床开展十分广泛，与此同时也导致了并发症风险不断增加。因此，术后并发症的处理，日益引起广大医护人员的重视，医护人员需要高度警惕，才能识别心包填塞的早期临床特征，做出正确的诊断，使患者最大的减少或避免发生术后各种并发症，平稳度过术后危险期，顺利康复出院。
参考文献：
[1]孙翠萍，王瑞红.心脏介入术后发生急性心包填塞的抢救及护理[J].解放军护理杂志，2007，24（5）：95.
[2]周莲.江敏.文玲.高龄急性心肌梗死患者主动脉内球囊反搏辅助下经皮冠状动脉介入治疗的护理[J]护士进修杂志，2013.28（8）：1377.
[3]肖熙.主动脉内球囊反搏的监测与护理进展[j].护士进修杂志.2010，25（20）：1856.
[4]周梅，杨文君.非体外循环冠状动脉搭桥术围术期护理的研究[J].中国临床保健杂志2013，16（4）：429.
[5]张伟英.肖海霞.顾君君等疼痛规范管理提高肺叶切除术患者术后早期疼痛控制的效果[J]解放军护理杂志，2009，26（11B）：12-13，18.
论文作者:郑淑彬
论文发表刊物:《健康世界》2016年第9期
论文发表时间:2016/7/21
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