山东省兖矿集团第三医院 山东济宁 272072
【摘 要】目的 观察多发伤患者空腹血糖（FBG）、胰岛素（FINS）、C肽（CP）、肿瘤坏死因子（TNF-a）、白介素-8（IL-8）的变化及意义。方法 100例创伤患者，根据ISS评分，把其分为轻伤（ISS评分＜16分），重伤（16分≤ISS评分＜25分），严重伤（ISS评分≥25分）。并于伤后1，3，5，7，9 d晨起空腹抽取肘静脉血，检测FBG、FINS、CP、TNF-a、IL-8的水平，测算胰岛素敏感指数（ISI），进行统计学分析，比较各组间差异及其对预后的影响。结果 FBG、FINS、CP、TNF-a、IL-8在伤后早期即升高，3～6 d达高峰后开始下降，三组在伤后的升高程度和持续时间有显著差异，而ISI是下降的。FBG、FINS、CP、TNF-a、IL-8若下降后再升高则预示创伤感染及其它并发症的发生。结论 创伤引起血糖升高并存在胰岛素抵抗（Insulin resistance IR），与创伤的严重程度呈正相关。血清FBG、FINS、CP、TNF-a、IL-8的动态变化有助于监测多发伤伤情、判断预后和指导临床治疗。
【关键词】多发伤；肿瘤坏死因子-α；胰岛素抵抗；预后
Clinical observation of insulin reslstance with multiple trauma patients
JIANG Qing-he，LIU Guang-xiang，LI Jia-xing. No.3 Hospital of Yan Zhou Mining Group，Jining，272072，China
【Abstract】 Objective To observe the variation and significance of fasting blood sugar（FBG），insulin，cpeptide（CP），tumor necrosis factor-α（TNF-α）interleukin-8（IL-8）in patients with multiple trauma. Methods According to injury severity score（ISS），100 patients with mutiple trauma were divided into three groups：slight trauma multiple group（ISS ≤16），severe multiple trauma group（16 <ISS < 25），and extremely severe multiple trauma group（ISS≥25）.The blood was drawn from cubital vein for determination of FBG，FINS，CP，TNF-α and IL-8 were measured at day 1，3，5，7 and 9 after injury，insulin senstive index（ISI）was calculated，compared with the datas of three groups and the influence to prognosis. Results The levels of FBG，FINS，CP，TNF-α and IL-8 in serum of multiple trauma patients increased significantly at early stage after trauma，and reached the peak value 3～6d later and then decreased.If the level of serum proinflammatory cytokines increase again after decrease，it predict that traumatic infection or other complications will occure. Conclusion Fasting blood sugar（FBG）of traum patients rose markedly show insulin resistance（IR），There are positive correlation between the increase of ISS and the increase of serum levels of FBG，FINS，CP，TNF-α and IL-8. The serum level of FBG，FINS，CP，TNF-α and IL-8 are hepful to predict the traumatic infection and prognosis of multiple trauma.
【Key words】Multiple trauma；tumor necrosis factor-α；insulin resistance；Prognosis
【中图分类号】TQ467.32【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-09-008-02
严重多发伤患者伤情复杂，极易产生代谢紊乱，继发全身炎症反应综合症（SIRS）及多器官功能不全综合征（MODS），并发症多，死亡率高。如何更好的预测预后，及时改善机体代谢，稳定内环境，减少并发症，是创伤治疗和临床研究的关键。严重多发伤时机体处于应激状态，可导致机体糖代谢紊乱，出现胰岛素抵抗[1]。笔者对2002年1月-2007年12月我院收治的100例创伤患者的临床治疗进行回顾性研究，旨在进一步研究创伤患者糖代谢紊乱、胰岛素抵抗（IR）及对伤情发展、预后影响，为临床治疗提供依据。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
选择2002年1月-2007年12月收住院的多发伤患者。入选标准：（1）年龄＞18岁；（2）受伤至入院时间＜24 h；（3）无胰腺损伤；（4）伤前无慢性病史，无严重感染及肿瘤病史。本组100例多发伤患者，男86例，女14例。年龄19~78岁，平均46岁。致伤原因：车祸撞伤31例，挤压伤24例，坠落伤15例，爆震伤16例，碾挫伤6例，砸伤8例。损伤部位（多发伤分别记数）：胸部损伤55例，腹部损伤49例，头颈部损伤21例，面部损伤3例，四肢骨盆损伤59例，体表软组织损伤38例。损伤器官：心脏损伤10例，脑损伤21例，肺损伤45例，肝损伤25例，肾损伤11例，脾损伤13例，骨骼肌损伤44例，胃肠损伤21例，颧骨骨折2例，四肢骨盆骨折58例。本组严重并发症6例，占6%。分别为：急性肾功能衰竭1例，MODS2例，SIRS3例。所有患者积极处理原发伤、抗休克、保护主要脏器功能和常规胰岛素治疗，特殊治疗（如手术、血液透析、机械通气等）。
1.2 评分标准
对所有创伤患者均采用国际上通用的创伤AIS—ISS评分标准[2]进行评分。根据ISS评分，把其分为轻伤（ISS评分＜16分），重伤（16分≤ISS评分＜25分），严重伤（ISS评分≥25分）进行比较。本组伤员：轻伤27例，重伤37例，严重伤36例。
1.3 标本采集
自创伤患者入院后1、3、5、7、9 d空腹采集静脉血，肝素抗凝备用。所有受检者采血前12 h禁饮食。
1.4 检测指标
（1）采用酶联免疫吸附法（ELISA法，试剂盒来源：天津德普诊断产品有限公司），测定TNF-a、IL-8；（2）采用放射免疫法（试剂盒来源北京华英放免研究所提供）测定FINS、CP；（3）GODPAP法测定空腹葡萄糖（FBG）；（4）胰岛素敏感指数（ISI）=1/FBG×1/FINS×103[3]，各组间进行比较。
1.4 统计学方法
检测结果以均数±标准差（x±s）表示，采用SPSS统计学软件进行统计学处理。组间采用t检验及直线相关分析。以P＜0.05为有差异有显著性，有统计学意义。
2 结果
2.1 FINS、C肽、ISI水平随ISS值的增加，其阳性率明显增高。各组间相比差异有统计学意义。见表1.
以上图表显示FBG、FINS、C肽的动态变化。在轻伤患者FBG、FINS、C肽的值在伤后即开始增高，第3~4天达高峰后开始下降。在重伤患者FBG、FINS、C肽的值在伤后即开始增高，第4~5天达高峰后开始下降。在严重伤患者FINS、C肽在开始即显著升高，2天达高峰后开始下降，而FBG伤后即开始增高3~5天达高峰后开始下降。FBG、FINS、C肽的增高程度及持续时间随伤情的加重而增高及延长。TNF-a的升高与降低峰值同FBG、FINS、C肽的增高相一致。
2.3 本组对66例血糖升高患者随访2年，失访5例，另61例FBG全部恢复正常。
2.4 本组死亡3例。近期并发症6例，占6%。
3 讨论
3.1 感染、创伤、手术等极度应激状况下，非糖尿病病人常出现高血糖伴胰岛素抵抗，可引起患者营养不良、加重机体组织细胞的结构和功能的损害，并且影响机体免疫功能，阻碍伤口愈合，延长恢复期，导致感染率和病死率明显增高。因此，对于多发伤患者在救治过程中如何控制高血糖，减少并发症发生率和病死率已引起国内外学者的关注。本研究选择100例创伤患者作为研究对象，结果显示：100例创伤患者，FBG＞6.1mmol/L66例（66%），FBG＞10mmol/L43例（43%），FBG最高值达18.3mmol/L。经追问病史，66例FBG增高患者无糖尿病史，无糖尿病家族史。研究结果显示，FBG与创伤程度呈明显正相关，重伤组及严重伤组FBG血清水平明显高于轻伤组，重伤组与轻伤组比较有显著性差异（P＜0.05），严重伤组与轻伤组比较差异更加显著（P＜0.01）。创伤并发SIRS和MODS者FBG升高更加显著，本组3例中一例FBG高达18.3mmol/L。CP在胰岛β细胞生成，1分子胰岛素原在蛋白酶作用下裂解为1分子胰岛素及1分子CP，共同储存在分泌颗粒中，在葡萄糖刺激下以等克分子分泌入门静脉，CP在肝脏中被摄取10%~15%，而外周组织清除率只是胰岛素的1/4[4]。同时由于它是在胰岛β细胞中由胰岛素原直接裂解产生，故不受治疗过程中是否使用胰岛素等因素影响。本研究发现，在创伤后6天内的CP在三组间有非常显著差异（P<0.001），揭示了在创伤急性期，患者存在非常明显的糖代谢紊乱，且随ISS评分增高而加重，因此在临床救治过程中必须早期对其进行干预。
3.2 胰岛素抵抗（RI）是指在胰岛素作用的靶组织中，一定量的胰岛素生物学效应低于正常水平。创伤后胰岛素抵抗的发生机制十分复杂，炎性细胞因子TNF-α通过抑制胰岛素受体底物IRS通路及细胞膜葡萄糖转运受体（GLU-4）的表达减少葡萄糖摄取，使外周组织对胰岛素敏感性下降是其主要的原因。（1）TNF-α介导胰岛素受体底物IRS-1的丝氨酸磷酸化并使之成为胰岛素受体酪氨酸激酶（IRK）的抑制剂，从而抑制了IRS-1的酪氨酸磷酸化[5]。TNF-α还可使IRS-1的酪氨酸结合位点与胰岛素受体JM区相互作用减少[6]，故导致IRS-1的酪氨酸磷酸化减少。IRS-1在胰岛素信号传递中起重要作用，胰岛素刺激肌肉及脂肪细胞葡萄糖跨膜转运的信号即是通过IRS-1信号系统的偶联而发生的，因此TNF-α通过作用于胰岛素信号传递中IRK及IRS-1而介导了IR[7]。（2）TNF-α对脂肪细胞的GLUT4有下调作用[8]。葡萄糖转运是外周组织利用葡萄糖的限速步骤，TNF-α通过抑制GLUT4表达而抑制了胰岛素刺激的葡萄糖转运。（3）TNF-α还能引起升糖激素（如肾上腺皮质激素、儿茶酚胺、皮质醇等）升高[9]。同时还可调节脂肪细胞游离脂肪酸、瘦素等激素产生，间接影响胰岛素的敏感性而介导了IR[10]。本研究发现，严重多发伤患者TNF-α显著升高，TNF-α不仅导致强烈的炎症反应，还介导了IR。严重多发伤组患者FINS水平高于轻伤组，而ISI显著低于轻伤组，而胰岛素水平的升高，血糖却未见有明显的下降，且随ISS评分的增高而升高，说明创伤患者存在高胰岛素血症及IR。本研究中严重伤组29例发生IR现象（占82.86%）。发生严重并发症6例，占6%。分别为：ARF1例，MODS2例，SIRS3例。6例伤员伤后FBG、FINS、C肽血清水平均明显增高，FBG最高值达18.3 mmol/L，FINS最高值达189uIU/ml，应用人工合成胰岛素微量泵输入干预治疗，胰岛素用量高达76u/d，但血糖水平仍持续在7～11mmol/L。经应用呼吸机、血液滤过等积极治疗，随着并发症的好转FBG、FINS、C肽血清水平逐渐趋于正常。说明IR与创伤程度有关，与严重并发症有关。本研究发现，伤后3天内严重多发伤患者的ISI与轻伤组对照差异显著（P<0.01），提示创伤后胰岛素抵抗在伤后很快就可出现，并持续至高代谢期恢复后才结束，临床治疗中对此应予以充分重视。本研究显示：CP与TNF-α呈正相关、与IAI呈负相关；TNF-α与ISI亦呈负相关。提示在严重创伤急性期，患者机体存在明显的糖代谢紊乱及免疫炎性反应，而CP、TNF-α、ISI之间有着密切的关系，且与预后有关。损伤越严重，CP、TNF-α、ISI水平也升高，死亡率也越高。临床治疗中对它们进行及时监测，对正确指导治疗及判断预后有一定的意义。
3.3 本组对66例分别与伤后1~7个月进行随访，65例FBG、FINS和C肽全部恢复正常；仅1例FBG＞6.1mmol/L，尿糖阴性，FINS和C肽正常，未发现创伤并发糖尿病后遗症。由此对2000年以来在我院抢救治疗的500例不同程度创伤伤员进行随访，结果基本一致，说明创伤可引起暂时性糖代谢紊乱，尽管引起糖代谢紊乱的因素较多，但一般不会导致永久性糖尿病。由于本组病例较少所得结论尚需更多病例随访佐证。
严重多发伤患者应激状态下出现高血糖伴胰岛素抵抗，是导致创伤不良预后的独立危险因素，TNF-α增高是产生胰岛素抵抗的重要原因之一。创伤后FBG、FINS、C肽、TNF-α的峰值变化及持续时程与创伤严重程度密切相关。监测FBG、FINS、C肽、TNF-α水平有助于评估创伤患者的预后及早期判断严重创伤患者发生脏器并发症的危险程度，从而早诊断、早治疗，提高救治效率，减少并发症，降低死亡率。
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作者单位：272072 济宁，山东省济宁市任城区兖矿集团第三医院普外科
论文作者:姜庆贺,刘广湘,张立攀
论文发表刊物:《临床医学教育》2016年9月
论文发表时间:2016/11/1
标签：胰岛素论文; 创伤论文; 患者论文; 损伤论文; 多发论文; 并发症论文; 轻伤论文; 《临床医学教育》2016年9月论文;