关键词 肿瘤 疼痛 护理 干预
疼痛是伴随潜在或者现存的组织损伤而产生的心理及心理因素复杂相结合的人体主观感受[1]。疼痛已作为临床中“第五生命体征”被大家重视，尤其是癌症患者的疼痛。癌痛是几乎所有晚期肿瘤患者都会出现的症状，重力压迫、侵润、转移或颅内压升高等均可引起疼痛，其中骨转移导致的疼痛占大多数 [2]。护士在临床中具备一定的疼痛相关知识，针对患者进行客观的疼痛评估，配合医师正确的镇痛治疗，及时观察镇痛药物的副反应及相关护理，这是癌症患者控制疼痛有效手段[3]。
1、资料与方法
1.1一般资料
2018年3月至2019年2月，我科收治的60例晚期癌症疼痛患者，其中男38例，女22例，年龄17至82岁，平均年龄52岁；其中转移性癌痛51例，原发性疼痛9例。
1.2评估方法
疼痛是一种主观症状，所以正确评估疼痛是有效治疗癌痛的第一步。因此患者报告的疼痛是真实可靠的，医护人员应将患者的主诉作为评估疼痛强度的依据并记录，患者的行为和生命体征的改变都不能代替患者的主诉。目前国内的疼痛评估主要有以下几种评估方法：
1.2.1主诉疼痛的程度分级法(VRS法)
让病人根据自身感受说出，即语言描述评分法。具体方法是将疼痛划分为4级：1）无痛；2）轻度疼痛；3）中度疼痛；4)剧烈疼痛。这种方法病人容易理解，但不够精确。
1.2.2视觉模拟评分法(VAS)
在纸上画一条粗直线，通常为10cm，在线的两端分别附注词汇，一端为“无痛”，另一端为“最剧烈的疼痛”，患者可根据自己所感受的疼痛程度，在直线上某一点作一记号，以表示疼痛的强度从起点至记号处的距离长度就是疼痛的量。大部分人可以在训练后使用，部分病人包括老年人和文化教育程度低的病人使用此评分法有困难，综合我科病人的总体情况，此种方法在我科使用较少。
1.2.3数字分级法(NRS)
数字分级法用0-10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。应该询问患者：你的疼痛有多严重?或让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。疼痛程度分级标准为：0无痛；1-3轻度疼痛；4-6中度疼痛；7-10重度疼痛。此方法在临床上较为通用。
1.2.4疼痛强度评分Wong-Baker脸（面部表情评估法）
该方法用6种面部表情从微笑至哭泣来表达疼痛程度，此法适合于任何年龄，没有特定的文化背景或性别要求，易于掌握，不需要任何附加设备。特别适用于急性疼痛者、老人、小儿、表达能力丧失者。综合我科病人的总体情况，此种方法在我科使用较少。
1.2.5长海痛尺评估法
“长海痛尺”是将NRS和VRS相结合，用VRS对NRS的刻度进行解释、限定，综合利用上述两者的优点，既有比较精确的0—10的刻度来评分，又有病人易于理解的文字描述，护士对病人进行宣教也相对较容易，从而保证了评估结果不会出现较大偏差。陆小英[4]发现这种评分法更加适用于临床一线工作，此方法也是我科最常用的疼痛评分法。（如图一）
2、晚期肿瘤患者疼痛的综合护理干预措施
2.1给药干预
2.1.1我国自 1990 年开始推行“三阶梯药物镇痛”原则，将癌痛治疗作为国内疼痛控制的第一步，目前我国仅有 25％ ~41％的癌痛患者得到了有效缓解，每天至少有 180 万患者正遭受癌痛的折磨[5]。医护人员、患者及社会均对癌痛相关内容的认识存在偏差，护理干预措施不足导致癌痛控制仍存在阻碍。故提高认知水平、强化护理干预措施是改善肿瘤患者镇痛效果的重要方法。护士必须熟练掌握三阶梯止痛方案的基本原理和麻醉止痛的理论知识，掌握药物止痛的实施原则，密切观察患者反应。不良反应常见于使用药物的初期，出现便秘、恶心、呕吐、嗜睡等症状时要及时通知医生对症处理，并对应用止痛药物的患者要注意监护，密切观察其反应，既要使患者能够获得最佳疗效，又要使药物不良反应降到最低。
2.1.2告知患者及家属：疼痛是可以缓解的，告知患者医、护、患三者共同使用的疼痛评估工具，如疼痛评分＞4分，立即告诉医生处理，接受医务人员推荐的止痛方法。并认识到疼痛是可以控制的，不要忍痛，止痛药要按时使用，不可擅自停药或增、减用药量及频次，并告知服用阿片类药物有可能出现的不良反应及预防措施。让患者家属明确：叙述疼痛非常重要，阿片类药物只要按时给药能有效控制疼痛[6]。
2.1.3评价控制患者疼痛的护理措施是否有效，是达到解除疼痛的目的，对于修改护理计划及更好地执行护理措施都有重要意义。评价依据：1）疼痛患者在接受护理措施后，能重新建立一种行为方式，轻松地参与日常活动，与他人正常交往；2）疼痛感觉减轻，身体状况和功能改善，自我感觉舒适，食欲增加；3）焦虑程度缓解，休息和睡眠质量较好；4）部分疼痛症像减轻或消失；5）给予护理措施后，以提高患者对疼痛的适应能力[7]。
2.2心理干预
晚期肿瘤患者承受着生理与心理的双重痛苦，加强心理护理或实施临终关怀目前已经成为临床共识，可以有效缓解怀目前已经成为临床共识，可以有效缓解已经成为临床共识，可以有效缓解患者悲观、绝望等负性情绪，改善心理体验，更符合人性化的护理理念[8]。癌症患者大多伴有恐惧、焦虑、怀疑、绝望等负性心理，对镇痛药物的治疗效果具有负面影响。因此，对癌症患者的心理护理和精神支持极为重要。通过人际交往，掌握肿瘤患者的心理变化过程，给予相应的指导护理对策，影响和改变患者的认知/情绪和行为，调整患者的心理适应，满足患者的心理需要，调动其主观能动性，帮助患者树立起战胜疾病的信心，促进身体康复。
2.2.1心理疏导:建立良好的护患关系，取得患者、家属的信任与配合，鼓励患者说出自己的忧郁和痛苦，进行针对性心理安慰、鼓励，减轻患者的心理压力，使其摆脱疼痛意境或淡化疼痛意念。强调良好的心态在治疗中的作用，改变患者对疾病的认识，鼓励患者对已出现的疼痛及可能出现的新症状做好充分的心理准备。做好患者的健康教育，包括对疼痛、止痛药物的认识、疼痛评估的方法、止痛的重要性及方法，建立疼痛宣教手册，使宣教工作更加有效。
2.2.2分散注意力:多与病人交谈疾病以外﹑患者感兴趣﹑令患者身心愉悦的话题转移其注意力。指导患者通过听音乐，深呼吸，做全身肌肉放松训练，引导患者摆脱疼痛或淡化疼痛的意念,分散病人的注意力，对缓解疼痛具有积极的作用。有研究[9]表明，人在某一时刻只能把注意力集中在一件事情上，如果把注意力从疼痛转移到某种感兴趣的任务上，或从事能集中注意力的工作时，就能阻断条件刺激和反应之间的联系，使人感受不到疼痛，这是一个主动的过程。
2.2.3认知教育:针对不同年龄、性格、文化水平、社会经历、宗教信仰、病程长短的患者采取不同的教育方式和教育内容。引导患者说出自己的疼痛程度，接受药物治疗，控制疼痛，提高生存的质量。
心理干预对癌症患者具有明显作用，且对家庭也有益。如应激失调降低，疾病减轻，预期性恶心呕吐减少，免疫指标上升。由此可以认为，心理干预应该作为综合性整体医疗的重要部分，而不仅只是癌症干预的一种孤立形式。
2.3生活护理干预
舒适可使患者身心疼痛减轻到最低程度。护理人员要为患者创造一个安静、整洁、空气新鲜、温度及湿度适宜的病室环境。协助患者采取舒适的体位，保证其充分的休息和睡眠。少挪动患者以免加剧疼痛，患者也要适量活动活动，要按时改变其体位来促进其受压部位的血液循环，防止生成压疮。大多数癌症晚期患者丧失自理能力，护理人员要加强基础护理，满足患者最基本的生活需要，做好患者皮肤、口腔、呼吸道、泌尿道等系统的护理，再者要注意改善其生活，增强其免疫力，最大程度上避免出现并发症从而为患者缓解疼痛。
2.4物理疗法干预
镇痛的物理疗法主要有冷热敷、制动、按摩、活动、皮下电神经刺激以下方式。实施有效的物理疗法对帮助病人缓解病痛十分重要的，靠增强特定部位的血液循环来抑制疼痛向痛感神经的传导速率，从而减弱涌动中枢向疼痛区域内的发射冲动，以期减轻患者的疼痛，这种方式对急慢性疼痛均有疗效，而且合理的活动能够使患者感到舒适。此外，针灸疗法也不失为镇痛的一种良方，它能够通过对人体穴位的刺激，促使人脑分泌内阿片来麻痹痛感。
2.5家庭护理干预
做好家属的心理护理:家属的心理状态会不同程度的影响患者。
晚期癌痛患者中 75.2％ 的一般患者，85％的老年患者希望在家被照料，家庭对患者有从属感和安全感。因此，社会家庭的支持对于癌痛患者来说极为重要，由于癌痛是一个长期的过程，患者在应对疼痛时常常需要来自配偶、家人和朋友的支持。争取家属配合，可以稳定患者的情绪，达到减轻患者疼痛的目的。尽管疼痛还是存在的，但所爱的人在患者身边的支持能减轻其孤独和恐惧，从而减少痛苦。家属的心理状态对患者会有不同程度的影响，因此护士应向患者家属讲述疼痛的基本知识，指导他们学会正确对待患者的疼痛，学会评估及缓解疼痛的基本方法，多给予患者爱和关怀。鼓励家属常来探视患者，多陪伴患者，让其感受到家庭的温暖，更能激起患者配合治疗的信心。这些对于减轻癌痛是十分重要的。
2.6姑息护理干预
姑息护理定义为对那些患无法治愈的疾病患者提供积极的整体护理，主要通过预防、评估和有效控制疼痛及其他躯体症状，处理心理、社会和精神方面的一系列问题，最大可能地提高患者及其家属的生活质量。姑息护理作为一种新型的护理模式，能减轻晚期肿瘤患者疼痛，有效控制不适症状，给予患者和家属心理、社会和精神支持，提高其生活质量，使患者有尊严、有意义地度过余生，平静地接受死亡[10]
2.7针对性患者的健康教育工作
2.7.1评估患者的各项需要：在患者入院时实施优质护理服务，实现与患者保持“零距离”的护理方式，利用科室内自编的住院指南手册、宣传栏健康教育形式向患者介绍疼痛的健康知识、住院环境以及住院的便民措施等。通过与患者及家属进行密切的交谈，全面了解患者的家庭情况、生活习惯以及工作情况，主动与患者的主管医生汇报病情并对照病历，了解患者发病的主要原因。根据患者对疾病的认识程度以及对各种相关检查、医疗用药等的行为和反应，及时进行整体的评估。
2.7.2制定针对性的健康教育计划：对于患者的各项需要进行学习相关知识和技能，按照马斯洛的基本需要层次论确定优先进行健康教育内容。
2.7.3实施针对性健康教育计划：根据健康教育的方案普遍进行口头讲解、健康教育宣传手册、标本等方法逐个针对患者进行健康教育工作。针对患者的心理特点和相关疼痛的情况，采用小组式进行健康宣传教育，如护士将病室内同一类疼痛的患者及家属讲解发生疼痛的基本原因，以及进行处理方法，遵医嘱正确服药的意义，服药后不良反应的观察，并针对患者进行随机提问问题，护士进行合理的解答。采取这种方法患者之间可以进行互相交流、有效的讨论，达到了较好的疼痛指导的效果。
2.7.4准确进行评价健康教育工作：责任护士通过与患者进行交谈以及观察患者的行为，客观的评价患者针对疼痛的学习进度，得知患者接受程度。对没有掌握的患者进行分析，针对性的调整或重新制定健康教育计划方案，重新进行健康教育宣传的过程，逐渐再循环，指导患者实现计划的目标为止[11]。
疼痛是晚期肿瘤的主要症状之一，给患者带来巨大的身心伤害。癌症从开始发病至临终死亡，都经受过不同程度上、不同性质的、不同部位的疼痛。按照世界卫生组织推荐的止痛原则，结合患者情况，借助心理护理、药物止痛治疗及系统化护理措施，增加患者治疗的信心，增加舒适程度，患者疼痛感明显缓解。
随着整体护理的逐步实施和完善，护士在癌症疼痛的控制中起着越来越重要的作用。护理人员掌握正确的评估方法，实施有效的止痛措施和完善的护理，对提高癌症疼痛患者的生活质量有着重要的意义。
参考文献
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[3]左效艳.癌症患者疼痛的临床护理干预[J].实用医药杂志，2010，8（12）.
[4] 陆小英,赵存凤等.“长海痛尺”在疼痛评估中的应用[J]. 解放军护理杂志, 2003.
[5] 赵继军.疼痛护理学［M］.北 京： 人民军医出版社，2012：447.
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[10]李志霞．晚期肿瘤患者的姑息护理．海南医学院学报，2008，14(2):196-198.
[11]黄燕琦.剖宫产术后疼痛的原因分析及护理对策[J].中外医学研究，2012，30（8）：627.
论文作者:匡恒
论文发表刊物:《总装备部医学学报》2019年第10期
论文发表时间:2019/12/10
标签：患者论文; 疼痛论文; 心理论文; 晚期论文; 癌症论文; 方法论文; 家属论文; 《总装备部医学学报》2019年第10期论文;