王炜邹世镇张科王健诚
（广西医科大学第四附属医院柳州市工人医院肛肠外科广西柳州545005）
【关键词】肛瘘；治疗
【中图分类号】R6571+6【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)05-0281-01
肛瘘（anal fistula，fistula-in-ano）是肛管直肠疾病中的常见病，约占总发病率的30％，临床表现为反复发作的肛周感染、破溃流脓，长期不愈的病人可以发展成肛周癌。其治疗方法本文将不再赘述，现仅将近年来保留括约肌的肛瘘治疗的新术式及临床选择策略综述如下本文将不再赘述，现仅将近年来保留括约肌的肛瘘治疗的新术式及临床选择策略综述如下。
1肛瘘的治疗手术原则和要点
肛瘘的治疗手术原则1彻底切除感染的肛隐窝，肛腺和肛腺导管，即正确找到和处理好内口，这是防止今后复发的关键。2保护肛门括约肌和肛管直肠环，否则，易导致肛门失禁的后遗症，给患者带来新的痛苦。3用探针探查瘘道和内口时宜轻柔仔细，正确寻找到瘘道后彻底清除管壁内纤维组织、腐肉和坏死组织，绝对不能粗暴，用探针探出一条“假瘘道”，结果切除的是假瘘道，导致真实的瘘道得不到处理。4一般主张在肛瘘充分形成后（最好是肛门直肠周围脓肿破溃或切排后二至三个月），做一次性根治术，以减少病人的痛苦和复发率。在急性脓肿期做根治切除术并非良策。5术后创面要保持引流通畅，避免假性和桥形愈合，以免复发。但如何使肛门瘘得到彻底根治，有效降低术后的复发率，同时最大限度地保护肛门功能，一直是临床医生需解决的难点问题。
2肛门瘘管治疗手术的现状
肛瘘不能自愈，必须手术治疗。手术治疗原则是将瘘管全部切开，必要时将瘘管周围瘢痕组织同时切除，使伤口自基底向上逐渐愈合。目前临床上肛门瘘管的治疗以手术疗法为主，保守疗法仅作为辅助治疗手段，其手术方式繁多，医生会根据肛瘘的复杂程度不同选择恰当的手术方法。如肛瘘切开或切除术，瘘管剔除术和肛瘘切开挂线术。少数可行肛瘘切除后一期缝合或游离植皮。但不管采取哪种手术，都必须彻底去除肛瘘的内口，才能使肛瘘治愈。
21瘘管剔除术:肛瘘剔除术是将肛瘘从外口至内口全部切开，并将瘘管管壁彻底剔除的方法，与切开术不同之处在于将瘘管全部切除直至健康组织。同样是适用于低位肛瘘。Ihsan Tasci等［1］对13例复杂性肛瘘的病人实施此方法，术后平均随访134个月，其中2例出现不同程度的肛门失禁，1人复发，治愈率76．9％。与其它治疗手术治疗方法相比，本手术方式缩短了患者住院时间和康复周期，同时降低了术后肛门失禁及复发率，并且有效地保留肛门括约肌功能。
22切开挂线术:肛瘘切开挂线术适用于高位单纯性或复杂性肛瘘，是目前是临床上应用最为广泛的一种手术方式，其是一种将瘘管缓慢切开，由肛瘘的低位部分进行切开，高位部分进行挂线的治疗方法。系利用橡皮筋或药线的机械作用（药线尚有药物腐蚀作用），使结扎处组织发生血运障碍，逐渐压迫坯煞费苦心；同时结扎线可作为瘘管引流物，使瘘道内渗液排出，防止急性感染发生。在表面组织切割的过程中，基底创面同时开始逐渐愈合。此种逐渐切割瘘道的方法最大优点是肛管括约肌虽被切断，但不致因括约肌收缩过多而改变位置，一般不会造成肛门失禁。
23生物蛋白胶封堵术:纤维蛋白胶封堵术的关键是在正确彻底清除内口和管壁坏死组织的前提下，应用生物蛋白胶彻底粘堵内口，封闭瘘管，以达到瘘管的闭合。该术式因其不损伤肛门括约肌，操作简单，无明显后遗症，可重复治疗，因而在国外应用较为广泛。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆针对传统肛瘘手术的创伤大、愈合慢、肛门功能受损等缺点，20世纪80年代以来，有学者采用生物蛋白胶封堵治疗肛瘘。但通过临床治疗观察，生物蛋白胶封堵治疗初发性肛瘘治愈率较高，可达69％［2］，而治疗复杂性肛瘘失败率较高。该方法最大的优势在于侵入性低、技术简单，引起肛门括约肌损伤的几率小，不会有损害括约肌功能之虞。可以作为复杂肛瘘比较理想的治疗手段。有学者认为在彻底闭合内口的基础上，将生物蛋白胶充分填匀瘘管，可以进一步提高成功率，避免肛门括约功能损伤，安全有效。
24LIFT手术:此术式是由2007年Rojanasakut A等［3］最先提出LIFT(ligation of intersphinctec fistula tract)括约肌间瘘管结扎术，其主要优点是经内外括约肌间入路，行括约肌间切口，在分离瘘管、结扎的同时一并切除，并同时闭合内口，扩大外口充分引流，该术式在理论上没有切断括约肌，不会损伤肛门括约肌功能。但目前手术病例的研究开展少，其疗效待进一步研究确立。
25肛瘘栓填塞术:2006年美国学者Lynn Oconnor等［4］报告应用猪小肠黏膜制作的生物材料通过填塞的方法治疗20例因克罗恩病引起的肛瘘，并取得了成功(治愈率80％)，开创了肛瘘栓治疗肛瘘的方法。该手术方法具备微创、不损伤肛门括约肌、病人痛苦少、术后恢复快等优点使其在治疗肛瘘具有较广阔的前景。
26吻合器直肠黏膜切除(PPH)术:FranciscoPerez等2006年首次报告采用吻合器直肠黏膜切除术治疗高位括约肌外肛瘘，开创了PPH治疗肛瘘的先河。其手术原理是类似于黏膜(皮)瓣推移术，只是本方法采用了吻合器进行操作，速度和效果方面会有优势。仅适合于内口在齿线以上的高位括约肌上或括约肌外肛瘘。Francisco Perez等［5］报告的5例患者，随访8～26周，无复发。
近年来多在治疗肛瘘上国内外学者多采用联合以上两种或两种以上的术式为治疗复杂性肛瘘，均取得了良好效果，并已见于诸多文献报道。联合术式取长补短，发挥各自优势，减少并发症，有效地保护肛六括约肌功能，在肛瘘的治疗上将发挥了重要的作用。
参考文献
［1］Tasci I.The fistulectome:a new device for treatment of complex anal fistulas by "Core-Out" fistulectomy［J］.Dis Colon Rectum,2003,46(11):1566-1571
［2］Loungnarath R,Dietz D W,Mutch M G,et al.Fibrin glue treatment of complex anal fistulas has low success rate［J］.Diseases of the colon & rectum,2004,47(4):432-436
［3］Rojanasakul A,Pattanaarun J,Sahakitrungruang C,et al.Total anal sphincter saving technique for fistula-in-ano; the ligation of intersphincteric fistula tract［J］.J Med Assoc Thai,2007,90(3):581-586
［4］O Connor L,Champagne B J,Ferguson M A,et al.Efficacy of anal fistula plug in closure of Crohn’s anorectal fistulas［J］.Diseases of the colon & rectum,2006,49(10):1569-1573
［5］Perez F,Arroyo A,Candela F,et al.Stapled endorectal mucosectomy for high extrasphincteric fistula-in-ano:preliminary report［J］.Dis Colon Rectum,2006,49(4):519-523
论文作者:王炜邹世镇张科王健诚
论文发表刊物:《河南中医》2013年4月第1期供稿
论文发表时间:2014-3-18
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