（杭州市拱墅区半山街道社区卫生服务中心 浙江 杭州 310022）
【摘要】 心房颤动是最常见的心律失常之一。其增加了病人的新发病率(脑卒中、血管栓塞事件、心力衰竭等)、住院率、致残率和死亡率，明显地增加了对病人的危害和社会负担。心房颤动也是心血管领域的研究热点，近年来国内外又相继发表了多项共识和指南，提出了一些诊断和治疗的新认识、新概念和新进展。
【关键词】心房颤动；诊疗；进展
【中图分类号】R514 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）18-0009-02
Progress in diagnosis and treatment of atrial fibrillation is analysed
Gu Sihai. Banshan Street Community Health Service Center of Hangzhou, Zhejiang Province, Hangzhou 310022, China
【Abstract】 Atrial fibrillation is one of the most common arrhythmias. The increased incidence of the patient's new (stroke, heart failure, etc.), vascular embolization events, hospitalization rates, morbidity and mortality, significantly increased the harm to patients, and the social burden. Atrial fibrillation is also a hot research topic in the field of cardiovascular. In recent years, both at home and abroad and have published a number of consensus and guidelines, put forward some diagnosis and treatment of new knowledge, new concepts and new progress.
【Key words】 Atrial fibrillation; Diagnosis and treatment; Progress
心房颤动是最常见的心律失常之一。其增加了病人的新发病率(脑卒中、血管栓塞事件、心力衰竭等)、住院率、致残率和死亡率，明显地增加了对病人的危害和社会负担。心房颤动也是心血管领域的研究热点，近年来国内外又相继发表了多项共识和指南，提出了一些诊断和治疗的新认识、新概念和新进展。
1.心房颤动的常见病因和诱因
1.1 心源性房颤约占70%，根据我国流行病学调查，其中非瓣膜性房颤(约占65.2%)已超过了瓣膜性房颤(约占12.9%)。根据我国住院病人调查，常见病因为高血压病、冠心病、心力衰竭和风湿性瓣膜病等。
1.2 非心源性房颤：约占30%，据文献报道，其常见原因有①内分泌和代谢性疾病(甲状腺功能亢进症等)：②呼吸系统疾病(慢性阻塞性肺病等)；③神经系统疾病(脑卒中等)；④泌尿系统疾病(慢性肾病等)；⑤心胸部等手术(发生率可达10%～65%)；⑥肥胖。药物(抗心律失常药、洋地黄等)与乙醇中毒等。
2.心房颤动的发病机制
2.1 心房颤动的病理机制：
2.1.1触发机制：又称为点火者，由入心大血管等处具有自律性心肌细胞发生异位激动触发房颤的发生。这种点火者常位于肺静脉(约占80%～90%)等处。
2.1.2病态基质：病态心房肌被异位激动触发后发生不规则折返，从而诱发和/或维持房颤。这种病态心房肌常由各种病因或诱因引起心脏结构、形态、功能异常、心房肌细胞电生理异常和基因易感性等所致。
2.2 心房颤动的遗传机制：根据近年研究，家族性房颤与下列基因变异相关。
2.2.1离子通道基因变异：包括①钾离子通道基因(KCNQ1等)变异：②钠离子通道基因变异(SCNSA等)；③钙离子通道基因(RyR2基因等)变异等。
2.2.2非离子通道基因变异：包括心房利钠钦基因、细胞核孔复合物155基因、ACE基因等多态性。
3.心房颤动的类型和分级
心房颤动可按病因和诱因、心电图表现或临床发作情况等进行分类，在临床工作中以后者意义较大，可分为以下7型：
l）首诊性(first diagnosed)和初发性(newly or initial diseoveerd)房颤：应注意多数情况下两者可相同，但初发性正常心室率型房颤有时可表现为无症状性而被忽视。
2）新近发作性(reene)t和急性(acute)房颤：系指发作时间<48h，有明显症状而去求诊者，常为其他类型房颤的发作期、复发期或加重期。
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3）阵发性(Paroxysmal)房颤：系指房颤持续时间<7d(常<48h)能自行复律者。
4）持续性(pesristne)t房颤：系指房颤持续时间≥7d、经药物或非药物治疗能复律者。
5）长期持续性(long-standing persistent)房颤：系指房颤持续时间≥1年，并决定施行复律治疗者。
6）持久性(Permanent)房颤：系指房颤持续时间长、复律失败或复律后<24h复发、房颤已被病人和医生接受、不再进行复律治疗者。
7）其他类型：自主神经相关性房颤、无症状性房颤等。
欧洲心律协会(EHRA)提议，对房颤病人分类后应该根据相关症状分级或评分：EHRA I级分为无症状者；EHRA II级分为有轻微症状、但日常活动未受影响者；EHRAШ级分为有严重症状、日常活动受影响者；EHRA VI级分为有症状严重、不能从事日常活动者。
4.心房颤动的治疗策略
4.1 必须关注房颤的病因治疗：除了新近发作性/急性房颤须立即纠治患者的血流动力学障碍或严重症状外，在开始应用抗心律失常药物的治疗前，应推荐先纠治房颤的诱因和可逆的病因(推荐级别/证据水平为I/C)。
4.2 必须重视房颤的抗凝治疗：对每例房颤患者必须评估发生缺血性脑卒中等栓塞事件的危险分层、必须评估抗凝治疗的出血风险和必须掌握抗凝治疗的合适时机。
4.2.1房颤患者发生栓塞事件的危险评估：瓣膜性房颤患者属于高危患者，非瓣膜性房颤推荐使用2013年ESC房颤指南的CHA2DS2VASC积分。其中C代表慢性心衰或左室功能障碍(1分)；H代表高血压(l分)；AZ代表年龄七75岁(2分)；D代表糖尿病(l分)；52代表脑卒中T/IA/血栓栓塞史(2分)；V代表血管疾病门分)；A代表年龄65～74岁(1分)；SC代表性别(女性)(l分)。以上积分0分为低危患者，推荐服用或不治疗(优先推荐)；1分为中危患者，推荐服用华法林(优先推荐)或阿司匹林； ≥2分或瓣膜性房颤为高危患者，推荐服用华法林或新型抗凝剂(如达比加群等)。国内推荐除有抗凝禁忌症外，伴有高中危的非机械瓣房颤患者服用华法林的靶目标为NIR1.6～2.5，机械瓣膜房颤患者NIR至少应≥2.5(I类推荐)。
4.2.2房颤患者服用抗凝药物的出血风险评估：推荐使用HAS-BLED评分，H代表严重高血压(收缩压>16ommHg)(l分)；A代表异常肝、肾功能(各1分)；S代表脑卒中(l分)；B代表出血史或出血倾向(1分)；L代表INR值延长(l分)；E代表老年(>65岁)(l分)；D代表服用抗血小板药物、非幽体类抗炎药或嗜酒(各1分)。
4.2.3必须掌握房颤患者抗凝治疗的合适时机：房颤患者进行抗凝治疗前，必须综合分析发生栓塞事件危险和服用抗凝药物出血风险。对于房颤复律患者，如房颤持续时间>48h者，需进行复律前3周和复律后4周抗凝治疗。对于房颤时间<48h者，ESC指南并强调必须抗凝治疗或肝素化后再行复律。
4.3 必须及时治疗新近发作性/急性房颤
4.3.1对于血流动力学不稳定者必须立即电复律(I/C)。
4.3.2对于血流动力学稳定者，患者伴有结构性心脏病时可静脉应用胺碘酮复律，无结构性心脏疾病者可静脉应用氟卡尼、普罗帕酮或依布利特复律。对于复律失败者可采用控制心室率，控制目标为80～100bpm。
4.3.3必须根据栓塞危险和出血风险评估进行抗凝或抗栓治疗。
4.4 必须合理地长期治疗心房颤动
4.4.1必须根据检塞危险和出血风险评估进行杭凝或杭栓治疗。
4.4.2合理选择控制心室率：选择原则为①患者年老，房颤症状较轻(EHRA I级)，伴器质性心脏病，首选控制心室率(FA)；②节律控制期间房颤复发或不能满意维持窦律者应选择控制心室率(FA)；③房颤持续时间已超过数周，近期治疗可控制心室率。一般房颤患者长期初始治疗推荐宽松目标，静息心律<110bpm(II a/B)；可用β受体阻滞剂/非二氢毗陡类/钙拮抗剂/洋地黄或联合用药(I/B)。对房颤症状持续或发生心动过速心肌病者推荐严格目标：静息心率<80bpm，轻中度活动时心率<110bpm(II a/B)。伴预激的房颤患者推荐用普罗帕酮/胺碘酮控制心率(I/C)。除NYHA心功能m一W级或不稳定心衰者外，推荐应用决奈达隆(II a/B )。
4.4.3合理选择复律治疗：选择原则为：①患者年轻，房颤症状较重，无明显器质性心脏病，首选复律(II a/C)；②房颤经心室率控制不能充分改善症状(EHRA II级)，应选择复律(I/B)；③已纠正触发和基质因素(如缺血、甲亢)仍持续房颤者，可选择复律治疗(II a/C)。复律药物在无禁忌症者可选择胺碘酮、决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮或索他洛尔(I/A)。有器质性心脏病者可选用索他洛尔、决奈达隆或胺碘酮，决奈达隆不适用于房颤伴NYHA心功能Ш～IV级或1个月内有呼吸困难发作的NYHAH II级患者。
4.5 必须规范心房颤动的非药物治疗
房颤的非药物治疗包括电复律、起搏治疗、经导管消融治疗和外科手术治疗等。其中消融治疗进展较快，消融成功率己≥60%～80%。国内专家共识已将症状明显的阵发性房颤、病史较短、药物治疗无效、无明显器质性心脏病的症状性持续性房颤和存在心衰/或LVEF减少的症状性房颤患者，导管消融均可作为一线治疗。而国外指南将其作为II a/B-I/A推荐适应证。
总之，心房颤动的诊疗近年来已有较大进展，但仍需不断探索根治房颤的新方法。
【参考文献】
[1]化冰,李卫萍,李虹伟.心房颤动抗凝治疗进展[J].心血管病学进展,2014,06:660-664.
[2]刘靖,刘达兴.心房颤动的治疗进展[J].西部医学,2013,10:1593-1595.
论文作者:顾四海
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第18期供稿
论文发表时间:2015/9/14
标签：房颤论文; 心房论文; 患者论文; 代表论文; 症状论文; 基因论文; 栓塞论文; 《医药前沿》2015年第18期供稿论文;