卿方强
（四川省安岳县人民医院眼科 四川 安岳 642350）
【摘要】目的：探讨自体阔筋膜在眼科手术中应用的临床可行性。方法：2005年—2013年根据不同的适应症和治疗目的，将阔筋膜作为悬吊材料、填充材料或修补材料等应用于多种眼部手术中，并观察效果。结果：本组18例21眼阔筋膜移植病例，术后无一例出现感染、排斥反应，可直接观察到的阔筋膜组织未见吸收、脱落或坏死。结论：自体阔筋膜效果持久，生物耐受较好，抗感染能力强，无论是作为上睑下垂、睑外翻手术治疗中的理想的悬吊材料，还是作为巩膜、韧带或肌腱的力学支撑和替代材料，阔筋膜均为很好的选择。
【关键词】自体阔筋膜；眼科；应用
【中图分类号】R779 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）10-0063-02
Application observation of autogenous broad fascia in eye surgery
Qing Fangqiang People's Hospital of Anyue County, Sichuan Province, Anyue 642350, China
【Abstract】Objective To investigate the clinical feasibility of using autogenous lata in ophthalmologic operation. Methods From 2005 to 2013, according to the different indications and therapeutic purposes, the fascia lata as suspension material, filling material or repair materials, applied to a variety of eye operation, and observe the effect. Results 18 broad fascia transplantation cases, there was no postoperative infection and rejection, can be directly observed, wide fascia tissue did not see absorption and loss or necrosis. Conclusion Autogenous broad fascia effect lasting, biological resistance is good, strong ability to fight infection. Both as a ptosis and ectropion surgery treatment of suspension material, or as support materials, sclera and ligaments and tendons broad ,fascia is a good choice
【Key words】 Auto-fascia lata; Ophthalmology; Application
阔筋膜是全身最厚筋膜，其结构致密坚厚，大量密集的胶原纤维顺着受力方向平行排列成束，细胞成分少，如此紧密的微结构使得阔筋膜在机体中发挥重要支持和连接作用，临床将其作为移植物提供力学支撑则成为可能[1]。我科从2005年—2013年根据不同的适应症和治疗目的，将阔筋膜作为悬吊材料、填充材料或修补材料等应用于多种眼部手术中，效果满意，现报道如下。
1.资料和方法
1.1 一般资料
本组病例包括上睑下垂、下睑外翻、巩膜葡萄肿及角结膜鳞状细胞癌等病例共18例21眼，其中男11例12眼，女7例9眼；年龄7～71岁，平均年龄（28.57±20.65）岁。
1.1.1重度上睑下垂12例14眼，均为提上睑肌肌力差（提上睑肌肌力0～3mm）、平视时上睑缘遮盖瞳孔1/2以上，额肌功能正常的重度先天性上睑下垂患者。检查均排除了重症肌无力、神经麻痹性上睑下垂及Marcus-Gunn下颌瞬目综合征等。
1.1.2重度下睑外翻3例4眼，其中老年性眼睑外翻1例2眼，麻痹性眼睑外翻2例2眼，临床表现为全部睑结膜甚至穹窿结膜暴露在外，睑裂闭合不全，角膜及结膜暴露、干燥，发生暴露性角膜炎或角膜溃疡，根据范先群分级法[2]归为重度睑外翻。所有麻痹性睑外翻患者均已对原发病进行了积极治疗和处理，眼部病变经药物、针灸等综合治疗效果不佳，待病情稳定6个月后进行手术治疗。
1.1.3角结膜鳞状细胞癌2例2眼 初发病例1眼，病变累及结膜和筋膜层，范围约8×8mm；复发病例1眼，前有3次局部切除病变手术史，此次复发病变已累及角膜，范围约17×15mm。
1.1.4巩膜葡萄肿1例1眼 患者外伤致单眼鼻下象限范围的结膜撕裂及巩膜板层缺失，伤后未做积极的处理治疗，1周即形成急性巩膜葡萄肿，大小约20×12mm。
1.2 手术方法
手术在全麻或局麻下（2%利多卡因与0.75%布比卡因1:1混合液）施行，双眼者可同时手术；阔筋膜在大腿中1/3处外侧切取，根据不同的适应症和治疗目的切取大小、形状不一的阔筋膜。
1.2.1应用阔筋膜条悬吊术矫正重度上睑下垂 手术步骤：①按双重睑线设计方法用美蓝画出重睑线走向及高度，在重睑标志线上设计中内1/3交界处和中外1/3交界处长约4～5mm的小切口线。②沿上睑两个小切口画线分别切开皮肤，分离皮下组织，显露切口下睑板组织。③在眉上方约3～4mm处作内中外三个长约4～5mm皮肤水平切口，深达额肌面。④用带阔筋膜的缝针从眉上中央切口处穿入，经眉部皮下的眼睑轮匝肌与眶隔之间从上睑内侧切口穿出，缝针再由这一眼睑切口穿入，通过皮下组织隧道从眉弓上内侧切口穿出，此时筋膜条形成“V”形；同样方法在眉上中央、外侧切口及上睑外侧切口之间完成另一筋膜条的“V”形，用5-0可吸收缝线将两个“V”尖端分别固定缝合于上睑中内和中外侧切口处睑板上。⑤在眉部切口牵拉两条筋膜条，调整其松紧度并观察上睑高度形态等，满意后用5-0可吸收缝线将筋膜条固定在眉上缘切口深部的额肌上，缝合时同时带部分额骨骨膜组织。剪除多余筋膜条。⑥关闭眼睑皮肤切口。⑦下睑行一牵引缝线（Frost线），以闭合眼睑。加压包扎术眼3～5天，拆除Frost线。
1.2.2应用阔筋膜悬吊术矫正重度下睑外翻 手术步骤：①采用经典下眼袋切口切开皮肤，皮下分离至眶缘部，使睑缘复位。②于下睑中外1/3处楔形切除一个基底向上的睑结膜睑板组织，切除长度为能使睑缘帖服眼球为度，采用6-0可吸收线褥式缝合睑缘断端。③经下睑板前面，将阔筋膜条上方与睑板中上缘固定缝合，两端调整收紧，用5-0不吸收线固定缝合于内外眦韧带上，使眼睑闭合。④将切口下唇的皮肤向颞上方牵拉，在患者注视自己的额部状态下，剪除多余皮肤。⑤关闭下眼睑皮肤切口。加压包扎5～7天。
1.2.3应用阔筋膜修补角结膜鳞状细胞癌切除术后的板层巩膜缺损区 手术步骤：①用纯酒精棉签去除肿瘤表面组织，以防止术中引起的肿瘤细胞种植。②在显微镜下以病变波及的深度和大小来确定被切除组织的厚度和范围。
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1.2.4应用阔筋膜加固巩膜葡萄肿 手术步骤：将阔筋膜片拉紧加大张力的情况下覆盖于巩膜葡萄肿表面，以7-0可吸收线间断固定缝合。取大小适宜的唇黏膜覆盖于阔筋膜表面，并间断缝合。加压包扎7～10天。
2.结果
本组18例21眼阔筋膜移植病例，术后无一例出现感染、排斥反应，可直接观察到的阔筋膜组织未见吸收、脱落或坏死。
2.1 上睑下垂疗效
根据评价标准[4,5]进行判定，本组病例12例（14眼）中11眼（78.57%）良好，获得满意效果，双眼上睑皱襞及睑缘弧度自然对称，睑裂高度基本一致，平视前方时瞳孔完全暴露，上睑缘位于角膜缘下1～2mm，眼睑闭合正常，无暴露性角膜炎或睑内外翻畸形等并发症发生；3眼（21.43%）尚好，术眼稍欠矫，平视时上睑缘位于角膜缘下3mm处。
2.2 睑外翻疗效
参考盛永红等［6,7］的评价标准，本组病例3例（4眼）中3眼治愈（75.00%），功能及外形完全恢复，眼睑闭合不全＜1mm，无睑内翻和睁眼困难等并发症，角膜病变愈合；1眼显效（25.00%），功能及外形基本恢复, 眼睑闭合不全≤2mm，下方巩膜暴露，但角膜无暴露，角膜病变好转。
2.3 角结膜鳞状细胞癌
2例（2眼），术后分别随访6月和3年，肿瘤无复发，局部组织颜色红润，无坏死、隆起或塌陷，眼球运动无障碍，视功能未受影响。
2.4 巩膜葡萄肿
1例（1眼），术后随访1年，眼球形态良好，巩膜组织无局部扩张或膨隆，矫正视力0.4，较术前数指视力有明显的提高。
3.讨论
阔筋膜作为移植物应用于临床可追溯至1901年[1]，国内徐乃江等[8]最先报道了阔筋膜在眼科上睑下垂手术中的应用，近年来,其应用扩展至眼科的多个领域，在修复缺损和功能重建中凸显出天然生物材料的优势。阔筋膜组织细密而薄，质地柔软，富有弹性和伸展性，是坚韧而滑润的结缔组织。作为移植材料，筋膜具有移植后容易存活，抗感染力强等特点，并能保持原来的结构和性能[2]。在家兔身上进行的组织学研究表明，与其他移植材料相比，自体阔筋膜引起的炎症反应要小得多。另有研究表明，阔筋膜有良好的血管化，经成纤维细胞浸润后，与周围组织紧密结合，具有很好的生物相容性[9]。
上睑下垂是眼科整形中最常见疾病之一，按下垂程度分为轻、中、重三度，临床上，对于提上睑肌肌力不足4mm的重度上睑下垂，需直接或间接借助额肌的力量来提升眼睑。直接的额肌瓣悬吊术，分离广泛，创伤大、出血多,术中易损伤眶上神经和血管,若损伤或切断其支配神经,将导致手术失败。同时,由于上睑有额肌瓣存在,往往显得臃破坏了正常的解剖结构，术后眼睑活动性差，易发生眼睑闭合不全；间接额肌瓣悬吊手术的概念是由Dransant在1880年提出的[9]，是利用某种连接材料将额肌与上睑板联系，达到矫正上睑下垂目的，悬吊材料的变更也经历了从可吸收线、不吸收线，到结合内源性材料比如眼轮匝肌、皮肤的自体组织悬吊等。缝线虽取材方便，但材料弹性差，无自主收缩能力，向下看时上睑不能随之下降，瞬目反应不灵活，眼睑闭合不全，维持时间不持久,常在术后半年左右复发[10] ，需再次手术。在各种悬吊材料中，阔筋膜优于合成材料，阔筋膜是全身最厚筋膜，其结构致密坚厚，大量密集的胶原纤维顺着受力方向平行排列成束，细胞成分少，如此紧密的微结构使得阔筋膜在机体中发挥重要支持和连接作用，临床将其作为移植物提供力学支撑则成为可能[1]。自体阔筋膜效果持久，生物耐受较好，抗感染能力强，是目前国际上公认的额肌悬吊术的“金标准”[9]。本术式适应症广，上睑下垂者只要额肌功能良好均适用。手术操作相对简单，组织损伤小，不破坏眼睑固有的解剖特性；术中可灵活调整上睑缘高度及弧度，不会损伤支配额肌的神经和血管，术后反应轻，恢复迅速，发生眼睑闭合不全的比例低，睑裂高度和眼睑形态稳定，复发率低，结果更有预见性。但是，利用额肌的上睑下垂矫正手术,无论是间接或直接利用,均因额肌收缩抬举上睑是呈直线向上提拉,所以与正常眼睑弧形向后上方提起运动不相符合，而显缺欠，不符合生理要求，术后短期内向下注视时有上睑停滞和抬眉现象。还有，切取阔筋膜增加操作麻烦，有些患者不愿接受，瘢痕体质者亦不宜行此手术。
眼睑外翻按其发病原因分为老年性、麻痹性和瘢痕性[11]。本组手术治疗对象为重度老年性和麻痹性下睑外翻病例，麻痹性睑外翻发病机制与老年性睑外翻相似，均为眼轮匝肌张力下降[2]，使眼睑不能维持正常的位置。手术通过缩短眼睑横径，增加眼睑水平向张力矫正外翻，代表性的手术方式有经典的Kuhnt-Szymanowski术[2]和改良的Byron-Smith术[12]，此两种术式都是采用楔形切除部分睑板、收紧皮肤来达到矫正目的，对于轻中度睑外翻有较好的效果，但不能用于重度的睑外翻矫正。本组病例采用自体阔筋膜兜带联合睑板缩短术治疗重度失张性睑外翻，不仅单纯消除下睑垂直牵引力,而且增强了眼睑水平张力,尤其是阔筋膜兜带对失张性睑外翻更有效地加强了眼轮匝肌的肌力和对睑板的支撑。
在本组有3眼病例我们采用自体阔筋膜作为加固材料修补角结膜鳞状细胞癌切除术后的板层巩膜缺损区及加固巩膜葡萄肿，术后随访观察局部组织颜色红润，无坏死、隆起或塌陷，效果非常满意。文献曾报告所采用的修补材料有：巩膜、硬脑膜、口唇黏膜、大动脉组织等。贺燚[13]曾报道分别采用自体结膜、唇黏膜及新鲜巩膜移植失败的病史，其原因是结膜黏膜组织薄而柔软，很难达到修补巩膜缺损，维持眼球形态的目的；而新鲜巩膜则可能发生排斥反应或致原病复发波及移植片而失败。我们认为自体阔筋膜是一种较理想的修补材料，其与巩膜结构相似(胶原含量为17.5%)，其外有一层黏蛋白的外膜，因而能很快与巩膜牢固地机化，从而起到加固变薄的巩膜的作用[13,14]。再者，阔筋膜色泽洁白，与巩膜的颜色相近，且具有一定的韧性和强度，能起到很好的加固作用，因此能平展的修补较大的巩膜缺损，保持眼球完整外形。
自体阔筋膜肌在组织修复重建中应用广泛[15]，有一定的强度，无论是作为上睑下垂、睑外翻手术治疗中的理想的悬吊材料，还是作为巩膜、韧带或肌腱的力学支撑和替代材料，阔筋膜均为很好的选择。虽然需要另行手术切除阔筋膜和患者腿部有伤痕影响美观的缺点，但取材方便，大小不受限制，且它为自身材料，其生物适应性好,无排斥反应。
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论文作者:卿方强
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第10期供稿
论文发表时间:2015/7/20
标签：巩膜论文; 筋膜论文; 眼睑论文; 切口论文; 手术论文; 结膜论文; 外翻论文; 《医药前沿》2015年第10期供稿论文;