杨燕1 张丽1 诸意颖2
（1三林社区卫生服务中心 上海 浦东 200124）
（2济光学院2014助产班 上海 宝山 201901）
【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）18-0330-03
1.患者一般资料
1.1 姓名：唐xx
1.2 性别：女
1.3 年龄：77岁
1.4 伤口形成原因及治疗经过
患者因脑梗塞后遗症，长期卧床，护理不当，于入院前半年尾骶部发生褥疮，于外院抗炎、伤口换药未见好转，本次于入院前一周伤口变大变深伴恶臭，为求进一步治疗而拟“褥疮感染”收住入院。入院前治疗：不详。
1.5 合并疾病
帕金森症、高血压病3期、冠心病、慢性支气管炎、脑梗塞后遗症。
1.6 目前治疗状况
头孢美唑钠消炎、 丹参活血化瘀等及伤口换药。
1.7 异常检查
心脏超声示：左室舒张功能减退，二尖瓣、主动脉瓣退变；
血管超声示： 双下肢动脉硬化伴斑块形成；
血指标：甘油三酯高、白球蛋白比例下降 、血粘度偏低；
创面细菌培养：铜绿假单胞菌检出
2.评估
2.1患者的评估
1）个体因素
（1）心理： 患者神清，已换药较长时间未愈合，有焦虑心理。
（2）经济： 一般，有医保。
（3）依从性： 患者长期卧床,有护工照顾，家属可以配合治疗。
2）全身因素：患者为老年人，且长期卧床，是发生压疮的高危因素。同时营养状况差和消瘦，导致皮下脂肪少，骨突处缺乏肌肉及脂肪组织的保护，也容易形成压疮。合并高血压、冠心病、脑梗塞可使血液循环系统功能障碍，一旦受压更易发生皮下组织和皮肤缺血缺氧而产生压疮。帕金森症和脑梗后遗症使肌肉强直，不能自主体位，如护理不当，也可促使压疮的发生。
2.2局部伤口评估
伤口分类及分期：压疮（Ⅲ期） 位置：尾骶部
2015-10-12伤口评估
伤口面积：2.5cm×3cm
深度：0.5cm
基底颜色：100%红色
渗出液：大量、有腥臭味
感染情况：伤口及周围皮肤无红肿热
痛,有少量黄色分泌物。
伤口周边皮肤情况：无浸渍
窦道、潜行:无
疼痛评分：5分
2015-10-15伤口评估
创面面积：2.1cm×2.7cm
深度：0.5cm
伤口基底颜色：100%红色
渗出液：中量、无异味
感染情况：伤口及周围皮肤无红肿热痛，
仍有少量黄色分泌物。
伤口周边皮肤情况：无浸渍
窦道、潜行:无
疼痛评分：3分
3.制定护理目标
3.1伤口预期情况
1）预防伤口感染。
2）管理渗液和减少伤口滲液。
3）有效清除坏死组织，促进肉芽及上皮组织生长，促进愈合。
3.2全身的护理目标
1）每2小时翻身一次，防止局部受压。
2）保持床褥松软，使用气垫床，保持皮肤清洁干燥，防止浸渍。
3）补充营养，饮食以优质蛋白高维生素低脂低胆固醇为主，促进伤口愈合。
4）遵医嘱用药，综合治疗，增强机体抵抗力。
5）做好心理护理，缓解焦虑情绪。
4.护理措施
1、2015-10-12伤口处理过程：
1）清洗液的选择： 0.9%氯化钠。选择的理由是0.9%氯化钠对肉芽组织、上皮组织温和无刺激，是安全的清洗液。
2）一级敷料 美皮康泡沫银。选择的理由是银离子能预防和控制感染，促进肉芽及上皮组织生长；而泡沫敷料又能吸收滲液，减少浸渍，更好管理渗液。
3）二级敷料 无菌纱布。选择的理由是外层用无菌纱布覆盖，既可以保护泡沫敷料避免移位，又可以保持清洁与美观。
4.2 2015-10-15伤口处理过程：
1）清洗液的选择： 0.9%氯化钠。选择的理由是0.9%氯化钠对肉芽组织、上皮组织温和无刺激，是安全的清洗液。
2）一级敷料： 美皮康泡沫银。选择的理由是银离子能预防和控制感染，而泡沫敷料又能吸收滲液，减少浸渍。
3）二级敷料： 无菌纱布。选择的理由是外层用无菌纱布覆盖，既可以保护泡沫敷料避免移位，又可以保持清洁与美观，减少更换频率。
4.3 其他的辅助治疗
1）协助患者每2小时翻身一次，保持床褥松软干燥，保持皮肤清洁干燥。
2）严格遵医嘱服药，积极治疗原发病。
3）合理饮食，增加蛋白质的摄入，促进创面愈合。
4）做好患者的心理护理，缓解其焦虑心理。
5.健康教育
5.1 勤翻身，一般每二小时翻身一次，翻身时要动作轻柔，避免防拖拉推等动作，以擦伤皮肤。
5.2 患者长期卧床，床单位要清洁松软，使用便器时尽量抬高臀部，以防擦伤，最好便器上包棉布。
5.3 翻身时经常检查骨隆突处及受压处。大小便失禁时及时处理，减少浸渍。擦洗时力度要注意，以防擦伤皮肤。
5.4 适当增加营养摄入，饮食以优质蛋白质、高维生素低脂低胆固醇清淡易消化食物。忌辛辣刺激性食物。
5.5 严格遵医嘱服药。
6.护理体会和小结
6.1 护理体会
在护理伤口前正确评估很关键，只有通过全面、规范评估，才能根据患者实际情况及经济条件等选择合适的敷料及正确的换药方法，才能准确的估计伤口的进展及发展方向。运用湿性愈合理论治疗伤口大大缩短伤口愈合时间[1]。湿性愈合能促进坏死组织及纤维蛋白溶解，有效发挥酶学清创作用[2]；湿性愈合中的渗出液本身能促进成纤维细胞和角质细胞和内皮细胞生长[3]且不形成干痂减轻患者痛苦。泡沫银敷料对渗液较多伴有感染的伤口疗效较好，是因为泡沫敷料的结构具有多孔性，氧气和二氧化碳几乎能完全透过，对滲液有较大吸收容量[4]对周围组织浸渍可减少；且泡沫敷料柔软具有一定厚度，可有效缓冲伤口局部压力[5]。银离子能预防和控制感染，缩短病程。
7.小结
护理人员在进行伤口护理时，要对患者全身及伤口周围皮肤等情况进行全面正确评估，根据实际情况以及结合各类敷料特点作出判断，这样才能为患者提供有效的护理措施，促进伤口愈合。同时要积极治疗原发疾病，伤口愈合也要家属依从性和配合度。
【参考文献】
[1]刘燕雄 刘洁珍，湿性愈合疗法在压疮患者中的应用[J].现代护理，2007，13（8）:692-693.
[2]王震云 医用伤口敷料的研制与临床应用[J].中华护理杂志，2006，41（1）:87-88.
[3]李亚洁，蔡文智，王秀岚 密闭性敷料的研究和展望[J].国外医学：护理学分册，2002,21（3）：105.
[4]刘慧凤，鞠蓓蓓，王红萍，湿性愈合理论在临床压疮治疗中应用的研究进展[J].解放军护理杂志，2008,25（3）：42-43.
[5]杨晓静，范红，湿性伤口愈合的护理体会[J].实用医技杂志，2004,11（8）：1490-1491.
论文作者:杨燕1, 张丽1,诸意颖2
论文发表刊物:《医药前沿》2016年6月第18期
论文发表时间:2016/6/27
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