【摘要】同型半胱氨酸（homocysteine,Hcy）是蛋氨酸代谢的中间产物，是心脑血管疾病的重要危险因素。高同型半胱氨酸血症通过多种机制参与动脉粥样硬化的发生、发展：损伤血管内皮细胞，启动动脉粥样硬化的发生；抑制内皮一氧化氮合酶表达与磷酸化，增加氧化应激，引起血管炎症反；刺激平滑肌细胞增殖；促进血小板聚集，诱发血栓形成；促进组织因子的活性，使凝血酶激活，致使血栓形成；促进脂蛋白的沉积，加强低密度脂蛋白的自身氧化，加速动脉粥样硬化的发展。同型半胱氨酸水平受遗传、饮食、药物等多种因素的影响。维生素B12和叶酸在同型半胱氨酸的合成中发挥主要作用。近年来，心脑血管疾病发病率逐年提高，年轻化趋势明显。除经典的“高血压、高血糖、高脂血症”三高之外，同型半胱氨酸水平增高对心脑血管的危害日益受到人们的重视。青中年人群控制好危险因素，对于预防心脑血管疾病发生尤为重要。
1.病例
1.1基本情况
患者均为男性，在校学生，均以“头晕不适”为主诉于2016年9月～2017年6月我院门诊就诊。3位患者无诱因出现阵发头晕，无恶心、无呕吐、无视物旋转、无肢体活动异常、无心悸、无胸闷。就诊后完善体格检查及辅助检查，并询问既往史、家族史。患者心肺腹查体均无异常。患者体重指数、血压、生化指标见表1，既往史、家族史、心电图、心脏彩超、颈动脉超声见表2。患者均为在校大学生，学习压力大，活动量小，饮食偏油腻，摄入蔬菜、水果少。
1.2病例分析
3位患者同型半胱氨酸水平均明显增高（正常值<10µmol/L）。患者1、患者3血压水平为正常高限。患者3合并高脂血症，有高血压、脑卒中家族史，颈动脉内膜增厚，已出现动脉粥样硬化早期改变。
3位患者高同型半胱氨酸血症诊断明确，如同时伴有高血压、高脂血症、心脑血管疾病家族史等危险因素，则心脑血管疾病风险明显增加，是疾病预防重点人群，应予以积极治疗。3位患者均超重，缺乏体力活动、饮食不均衡，药物治疗的同时，改善生活方式不可或缺。
2．治疗经过
2.1 降低同型半胱氨酸水平
叶酸5mg，每日1次口服，甲钴胺0.5mg，每日1次肌注。14天后，改为叶酸2.5mg、甲钴胺0.5mg，每日1次口服。治疗1周左右，3位患者头晕症状逐渐缓解。1个月后，复查Hcy分别降至11.4µmol/L、13.8µmol/L、17.9µmol/L。建议患者继续服用叶酸2.5毫克、每周2次、甲钴胺5毫克、每周2次。2个月后，3位患者Hcy水平均降至正常范围（<10µmol/L）。停用叶酸、甲钴胺，嘱定期复查Hcy。
2.2 生活方式调整
2.2.1减重：根据患者身高、体重，设定减重目标值，并指导患者计算每日饮食摄入总热量，每周有氧运动3-5次，每次30-50分钟。2个月后3位患者BMI分别降至24.5、24.2、25.1。
2.2.2 平衡膳食：建议患者减少油脂摄入量，多摄入新鲜绿叶蔬菜及水果，适量摄入肉、蛋、奶。
3.讨论
高同型半胱氨酸血症可通过氧化应激、损伤血管内皮细胞、刺激血管平滑肌细胞增殖、影响凝血功能、引起脂代谢异常等机制，造成心脑血管损伤。高同型半胱氨酸血症是心脑血管疾病的独立危险因素[1]。2015年中国脑血管疾病一级预防指南指出：同型半胱氨酸水平升高与动脉粥样硬化性疾病存在联系，可使包括脑卒中在内的动脉粥样硬化性血管病的危险性增加2～3倍。
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随着生活水平提高、饮食习惯的改变，心脑血管疾病发病率逐年上升、发病年龄逐渐提前。孟馨将短暂脑缺血发作患者进行年龄分组，发现中青年患者Hcy水平明显高于老年组[2]。苏达京在对200例中青年缺血性脑血管病患者的分析中发现，脑缺血和脑梗死患者同型半胱氨酸水平明显高于正常人群[3]。岳伟等对702例脑卒中患者随访3年，校正多种危险因素后，高Hcy患者较Hcy正常的患者，脑卒中复发及死亡风险显著增高[4]。
心脑血管疾病患者常常同时存在多种危险因素，多种危险因素协同作用，使心脑血管疾病风险进一步增大。美国国家健康和营养调查研究显示[5]：当高血压和Hcy升高同时存在时，其脑卒中患病率较正常人群显著增加。合并有高同型半胱氨酸血症的高血压患者，治疗高血压的同时，降低同型半胱氨酸水平可使患者心脑血管疾病风险进一步降低。中国脑卒中一级预防研究[6]观察20702例无脑卒中及心肌梗死病史的高血压患者，随访4.5年，研究结果表明：以马来酸依那普利叶酸片（10ｍg依那普利和0.8ｍg叶酸）为基础的降压治疗方案，可以较以依那普利为基础的降压治疗方案进一步显著降低21％首发脑卒中风险。
Hcy是体内蛋氨酸循环的中间产物，维生素B12与叶酸是Hcy产生过程中的重要辅酶。维生素B12是Hcy转化成蛋氨酸的再甲基氧化途径的辅酶。在Hcy转化为蛋氨酸的过程中，以5-甲基四氢叶酸为甲基供体，而5-甲基四氢叶酸又是由叶酸转化而来。维生素B12与叶酸缺乏可导致HHcy。Hcy受到遗传、营养、生活方式（如吸烟、饮酒、摄入过量咖啡）及某些疾病（如慢性肾功能不全、甲状腺机能减退）的影响。我国脑卒中防治指南推荐，适量补充叶酸和维生素B12，可以降低Hcy水平，降低脑卒中复发风险[7]。维生素B12主要存在于肉类或大豆中，叶酸富含于新鲜水果、蔬菜，肉类食物中。HHcy患者的叶酸、维生素B12血浆浓度低于正常人群。美国食品药品监督管理局要求强化谷物制品中叶酸含量。经叶酸强化后的患者血液中叶酸浓度明显增高，而Hcy水平降低。
本病例报道中的3位患者因头晕就诊，Hcy水平明显增高，其中一位患者已出现颈动脉内膜增厚，是心脑血管疾病危险人群，需要积极干预预防心脑血管急性事件的发生。补充叶酸、维生素B12，调整生活方式后，患者Hcy水平均明显下降，头晕症状缓解。临床工作中，高同型半胱氨酸血症的治疗已被大家接受，但叶酸及维生素B12的具体用量及疗程仍未达成统一，另外，长期服用叶酸、维生素B12是否具有很好的安全性，有待于更多的循证医学证据加以支持。部分患者对于高同型半胱氨酸血症这一危险因素仍很陌生，需要医生对危险人群进行筛查，并对患者进行宣教。心脑血管疾病重在预防，除了血压、血脂、血糖等经典危险因素以外，HHcy的筛查与诊治需要引起临床医生的重视！
参考资料：
1.Wu Y，Huang Y，Hu Y，et al. Hyperhomocysteinemia is an independent risk factor in young patients with coronary artery disease in southern China[J].Herz，2013，38(7): 779-784.
2.孟馨.血浆同型半胱氨酸与不同年龄短暂脑缺血发作患者水平关系的观察研究[J].中国实用医药，2015，10（20）：54-55.
3.苏达京，秦文军，邓品瑞. 中青年缺血性脑血管病与高同型半胱氨酸血症的关系[J].内科急危重症杂志，2017，23（3）：192-193.
4.岳伟，吴昊，石志红.血浆同型半胱氨酸水平与急性缺血性脑卒中患者的卒中复发及死亡关系的研究[J].中华神经医学杂志，2016，15（7）：654-659.
5.Towfighi A，Markovic D，Ovbiagele B. Pronounced association of elevated serum homocysteine with stroke in subgroups of individuals:a nationwide study[J].J Neurol Sci. 2010. 298 (1/2):153-157.
6.Huo Y，Li J，Qin X，et al.Efficacy of folic acid therapy in primary prevention of stroke among
Adults with hypertension in China:the CSPPT randomized clinical trial[J].JAMA，2015，313（13）：1325-1335.
7.中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性卒中二级预防指南撰写组.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010[J]. 中华神经科杂志，2010，43（2）:154-160.
论文作者:王南晔
论文发表刊物:《临床医学教育》2018年4期
论文发表时间:2018/5/11
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