陈 纲
哈密吐哈石油医院 839009
【摘 要】目的：观察慢性硬膜下血肿钻孔引流术的疗效及并发症。方法：回顾2005年至2014年11例慢性硬膜下血肿患者钻孔引流术的愈后。结果：术后1周痊愈或明显改善8例，术后改善缓慢至6月痊愈1例，术后复发2例。结论：钻孔引流操作简单，损伤小，疗效良好，对慢性硬膜下血肿首次手术宜首选，但应关注复发及常见并发症。
【关键词】慢性硬膜下血肿；钻孔引流；治疗效果
从2005年至2014年，我科对11例慢性硬膜下血肿患者行钻孔引流术，疗效良好，报告如下：
1资料与方法
1.1 一般资料：本组男9例，女2例，年龄47岁至75岁，可明确回忆头部外伤病史4例，病程3周至2月左右，血肿均为单侧硬膜下血肿。出现头痛、头晕7例，行走不稳4例，间断大小便失禁2例，智力降低、反应下降2例，入院GCS评分均在14分或以上。头颅CT提示硬膜下血肿均位于单侧额颞或额颞枕部，呈等密度或低密度影，无条索状分隔或分层，同侧脑沟回变浅，脑室受压、变形，中线移位超过0.5cm。血肿量50ml至150ml左右。
1.2 方法：沟通满意者行局麻8例，精神焦虑或沟通障碍者采取全麻3例。根据术前CT明确血肿范围，7例行额部单孔钻孔引流，4例行额-颞枕部双孔钻孔引流。额部单孔钻孔采取仰卧位或半坐卧位，额-颞枕部双孔钻孔采取侧卧位；局麻满意后切开额部头皮并牵开，颅骨钻孔3cm左右，悬吊硬膜，双孔枕部同法，冲洗前先切开部分硬膜缓慢放出部分积液减压，然后“十”字全部切开硬膜并电灼止血，12号硅胶冲洗管沿脑压板送入血肿腔，避免直接插入，冲洗易均匀、轻柔，待生理盐水反复冲洗至冲洗液清亮后将引流管头部留置于颞枕部并从额部骨窗引出、固定，明胶海绵封闭骨窗，缝合帽状腱膜后缝合头皮，双孔钻颅应调整、保留高位孔，先行闭合低位孔，待排除颅内积气后再闭合高位孔。术后体位采取去枕平卧或头低足高位，引流管高度从高于脑室平面10cm起渐次降低至5cm左右；如患者无低颅压头痛等不适，也可低于脑室平面引流，每日匀速补充晶体液2000至3000ml，不使用甘露醇；常规抗生素预防感染，根据引流液量每隔2~3日复查CT了解愈后。
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2结果
术后3天CT证实脑完全膨起2例，均无复发；术后4-7天脑完全或基本膨起7例，但其中1例1月后复查CT又提示复发；7天之后脑组织仅部分膨起2例，拔除引流管后硬膜下血肿复发且增大1例，后行骨瓣开颅血肿清除治愈，另1例并发大量气颅患者于术后2月积气吸收，脑组织于术后6月复查CT证实完全复张。
3讨论
慢性硬膜下血肿系属头伤后3周以上始出现症状，位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿，好发于小儿及老年人。当血肿增大失代偿时，患者可出颅高压症状，现典型症状包括头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识障碍及大小便失禁，头颅CT明确诊断后采取钻孔引流，将血肿引出减压促进脑复张同时，可减少或根除慢性硬膜下血肿液体中的大量纤溶物质及炎性介质，减少复发几率，目前认为其具有创伤小，操作简单，治愈率高，对于非分隔型血肿效果良好，易首选。相对于开颅血肿清除或锥孔引流术，钻孔引流术治疗在慢性硬膜下血肿的复发率与并发症之间达到完美的平衡，同时单孔钻孔与双孔钻孔引流术之间疗效类似，两者间复发率无明显差异[1]。
钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿术后最为关注的应是复发率，目前认为血肿复发的主要原因为血肿腔分隔成多房或血肿包膜较厚，血肿分隔可使纤溶物质及纤维蛋白降解产物残留引流不畅。由于硬脑膜有非常丰富的毛细血管网，外伤后其内层的毛细血管出血，血肿中的纤维蛋白、纤维蛋白降解产物、炎症介质共同作用，导致血肿包膜形成，其内的血管类似静脉组织，由单一的内皮细胞组成，基底膜不完整，或无明显的基底膜，内皮细胞间的间隙和细胞膜的窗孔增宽[2]，因此慢性硬膜下血肿的包膜具有异常增高的血管透性，拔出引流管后，血肿包膜内大量不成熟的血管在局部炎性反应及纤溶反应作用下仍持续缓慢出血并外渗血浆成分，导致血肿复发，而增厚的硬膜包裹、限制脑回弹、老年人脑萎缩严重，术后脑组织膨胀不满意，难以有效清除死腔，使得复发几率进一步增加，部分患者长期口服水杨酸类药物引起凝血机制障碍，术中置管位置不佳，残腔积气均可导致复发，复发率3.7%~38%【3】，此时可选择骨瓣开颅彻底清除血肿，并清除机化包膜促进脑复张。
钻孔引流过程中常见脑复张不满意的病例，原因是老年患者脑萎缩，脑复张缓慢，但引流时间过长可导致发生颅内感染几率大增，一般引流不超过1周，术后1周拔管时部分患者脑组织尚未完全复张，此时给予过度引流不仅引起低颅压头痛，也可能引起新的出血，故只要术后引流液清亮，且术中切开硬膜时未见其增厚并机化，可于术后1周拔管继续观察脑组织复张情况，本组1例颅内积液、积气患者至术后2月积气吸收，6月后方积液完全吸收痊愈。
气颅的产生，原因主要有冲洗血肿时注入空气，手术完毕关颅时未将颅腔间隙注满生理盐水或未将引流管夹闭，此外关颅时局麻作用减弱，患者因疼痛躁动也可导致气体大量进入颅内，少量气颅可自行吸收，且有报道认为少量气体进入颅内形成占位效应，使颅内压力增高，对于中青年患者脑复张有促进作用【4】，但对于术后发生大量积气导致张力性气颅，应果断在积气的最高点钻孔排气并负压吸引。
参考文献：
[1]马成鑫.慢性硬膜下血肿的研究进展[J].中国临床神经外科杂志 2014，8（19）：507-508
[2]郭世文 闫忠军 慢性硬膜下血肿扩大的研究进展[J].中华神经外科疾病研究杂志2010，9（1）：84-85.
[3]汪海关 叶磊 周夏等 应用subdural专用引流管治疗慢性硬膜下血肿【J】 临床神经外科杂志 2006，3，112.
[4]刘国远 潘伟东 曹磊 钻孔引流术治疗中青年慢性硬膜下血肿60例[J].中国临床神经外科杂志 2014，19（3）：175-176.
论文作者:陈纲
论文发表刊物:《航空军医》2015年5期供稿
论文发表时间:2015/12/8
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