【摘要】目的：比较离心穿刺法和向心穿刺法在维持性血液透析患者内瘘中建立血管通路时的优缺点。方法：将2016年1月到12月在苏州大学附属第三医院血液净化中心的90例维持性血液透析患者随机分为2组：离心组（45例）和向心组（45例），同时根据入组前患者做血液透析（离心穿刺法）3个月的平均透析血流量（ml/min）分为3个亚组：高流量组（251～300ml/min），中流量组（201～250ml/min），低流量组（150～200ml/min）,比较2组治疗后1年的护理治疗的效果。结果：治疗1年后，离心组的并发症[内瘘皮下血肿（17.8% vs 4.4%）、内瘘狭窄（8.9% vs 0%）和假性血管瘤（13.3% vs 2.2%）]发生率显著高于向心组（P<0.05）；在2组的亚组比较中，离心组低流量组的透析血流量(174.8±21.8 ml/min)要高于向心组低流量组(164.4±11.2 ml/min)，且差异具有统计学意义(P<0.05)。而这种差异在中流量组和高流量组未见到。结论：向心穿刺法较离心穿刺法的并发症发生率要低，但对于透析血流量已低于200ml/min的内瘘患者，选择向心穿刺法会出现透析血流量下降的风险。
【关键词】离心穿刺法； 向心穿刺法； 血液透析； 内瘘
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）35-0069-02
Effect of exodic centesis and axipetal centesis in vascular access setting-up in maintenance hemodialysis fistula patients
Shen Jianqin, Liu Jinfeng, Miao Liying.
Blood Purification Center. The Third Affiliated Hospital of Soochow University. Changzhou, Jiangsu 213003, China.
【Abstract】Objective To explore the advantages and disadvantages of exodic centesis and axipetal centesis in vascular access setting-up in maintenance hemodialysis fistula patients. Methods From January 2016 to December 2016, ninety maintenance hemodialysis fistula patients in the Blood Purification Center of The Third Affiliated Hospital of Soochow University (Changzhou, China) were randomly divided into two groups: exodic group (45 patients) and axipetal group (45 patients) and then randomly subdivided into high flow group(251-300ml/min), median flow group (201-250ml/min) and low flow group(150-200ml/min)according to the average blood flow of fistula for 3 months before the experience. The nursing care efficacy after 1 year between two groups were observed and analyzed. Result The incidence rate of ecchymoma of fistula(17.8% vs 4.4%), stenosis of fistula(8.9% vs 0%), and pseudoangioma (13.3% vs 2.2%)were significantly higher in exodic group compared with axipetal group (P<0.05), and the blood flow of fistula in low flow group (exodic group: 174.8±21.8 ml/min) was higher than low flow group(axipetal group: 164.4±11.2 ml/min) (P<0.05) after 1 year. However, there was no statistical difference in high flow group and median flow group between exodic group and axipetal group respectively. Conclusion Compared exodic method, axipetal method reduced clinical complications and the blood flow of fistula in low flow group.
【Key words】Exodic centesis; Axipetal centesis; Hemodialysis; Fistula
维持性血液透析是慢性肾衰竭终末期患者维持生命的重要手段之一[1]，内瘘是给予患者血液透析时建立血管通路的前提[2]。临床上最为常用的穿刺法为“离心穿刺法”，即穿刺针尖按离心方向距离动静脉内瘘一定距离后刺入血管建立体外循环的“动脉端”（出血端），该种方法穿刺能获得较高的透析血流量，但长期使用后容易出现内瘘扩张，动脉瘤和狭窄出现几率高。随后有学者尝试用“向心穿刺法”来建立血管通路。向心穿刺法即穿刺针尖按向心方向刺入血管建立体外循环的“动脉端”（出血端），临床工作中发现该种方法拔针后不易出血，愈合好；内瘘扩张，动脉瘤和狭窄等并发症几率要较离心穿刺法低，但似乎面临透析血流量下降的情况发生[1-3]。从2016年1月到12月之间，本研究试图通过比较离心穿刺法（45人）和向心穿刺法（45人）在维持性血液透析患者内瘘中建立血管通路时的临床指标，来揭示2种方法的优缺点。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取2016年1月1日至2016年12月31日在苏州大学附属第三医院行规律血液透析3年以上且内瘘成熟的血液透析患者共90人，其中男性38人，女性52人，平均年龄（50.57±10.34）岁；其中高血压肾病27人，糖尿病肾病33人，慢性肾小球肾病24人，其他病因6人。
1.2 分组
90例维持性血液透析患者随机分为2组：离心组（45例）和向心组（45例），同时根据入组前（2015年10月1日至2015年12月31日）患者做血液透析（离心穿刺法）时能达到的最高速率的透析血流量为标准，统计3个月的平均透析血流量f（ml/min）将2组患者分别分为3个亚组（15人/亚组）：高流量组（251～300ml/min），中流量组（201～250ml/min），低流量组（150～200ml/min）。各组患者在年龄、性别、基础疾病等方面及治疗前透析血流量比较，差异无统计学意义（P>0.05，表1，2）。
穿刺方法：两组体外循环的“动脉端”（出血端）动脉穿刺点距吻合口的距离均至少在5cm以上，离心组采用针尖朝吻合口方向穿刺（离心穿刺），向心组采用针尖反向吻合口方向即向心方向穿刺（向心穿刺）[1-3]。两组体外循环的“静脉端”（入血端）静脉穿刺点至少要间隔动脉穿刺点8cm以上，两组针尖均为向心方向穿刺。入组患者穿刺采用NIPRO（16G）一次性使用动静脉瘘穿刺针（日本国大阪市北区本庄西三丁目9番3号）。两组穿刺的护士为同一批工作5年以上的血液净化护士操作，穿刺建立血管通路及拔针后压迫止血等手法相同。
表1 两组血液透析患者一般资料比较
1.3 观察指标
2组患者治疗1年后并发症（内瘘皮下血肿、内瘘狭窄和假性血管瘤）发生率及透析血流量f（ml/min）变化。
1.4 统计学方法
数据采用PASW Statistics 18.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，计数资料用频数和率表示。2组一般资料中年龄构成比较用成组t检验进行统计分析；2组一般资料中性别构成、疾病构成；2组治疗前、治疗后3个月患者透析血流量f及并发症例数比较采用χ2检验及秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
治疗一年后，离心组的并发症（内瘘皮下血肿、内瘘狭窄和假性血管瘤）发生率显著高于向心组（P<0.05）；在2组的亚组治疗1年后透析血流量f（ml/min）比较中，离心组低流量组的透析血流量要高于向心组低流量组，且差异具有统计学意义（P<0.05）。而这种差异在中流量组和高流量组未见到（P>0.05）（表3，4）。
表3 两组血液透析患者治疗后并发症例数比较
3.讨论
我们的研究结果发现：2组患者分别用离心穿刺法和向心穿刺法治疗1年后，向心组的并发症（内瘘皮下血肿、内瘘狭窄和假性血管瘤）发生率要低于离心组；考虑其原因可能是离心穿刺法针尖面对血流的直接冲击作用，随着时间的延长，有一部分患者的内瘘容易形成内瘘皮下血肿、内瘘狭窄和假性血管瘤，甚至更为严重的则导致动脉瘤、血栓即血管堵塞。
但是，在2组的低流量亚组的比较中，我们发现1年后透析血流量（ml/min）向心组要低于离心组。不过这种变化在中流量组亚组和高流量组亚组的2组比较中未出现。其原因可能是在流量高于200ml/min的内瘘中，血流量本身较高，离心或向心的方法对血流量的影响并不大。随着流量小于200ml/min甚至更低的患者，在做血液净化时，由于离心穿刺法针尖朝向血流冲击的方向，便能够获得较为满意的血流量。但是向心穿刺法的针尖是与血流冲击的方向同向的，在血流较低的患者中就不能获得与离心穿刺法同样的血流量。
根据本研究的结果及我们的临床护理治疗经验，向心穿刺法较常规穿刺方法有减少内瘘皮下血肿、内瘘狭窄和假性血管瘤等并发症的作用，但是在透析血流量较低的患者中并不能获得较为满意的血流量。因此我们建议在常规血液净化护理治疗中，可以根据患者的不同情况，将2种穿刺方法结合操作，对于患者减少并发症及获得较为满意的透析血流量都有极大的利处。但是如何在同一个患者身上交替使用2种穿刺方法，是我们下一步需要研究的内容。
【参考文献】
[1]王红.血液透析患者自体动静脉内瘘穿刺方法的改良及护理体会[J].医药前沿，2017，7(17):294-295.
[2]陈小芹.透析患者动静脉内瘘穿刺失败的护理对策[J].医药前沿，2015，5(24):241-242.
[3]杨红飞.维持性血液透析患者动静脉内瘘穿刺技巧探讨[J].医药前沿，2015，5(35):61-62.
论文作者:沈建琴(通讯作者）,刘金凤,缪立英
论文发表刊物:《医药前沿》2017年12月第35期
论文发表时间:2018/1/10
标签：患者论文; 血液论文; 流量论文; 血流量论文; 并发症论文; 针尖论文; 血肿论文; 《医药前沿》2017年12月第35期论文;