李勇芬
贵州省印江县计划生育宣传技术指导站 贵州印江 555200
【摘 要】目的：探讨人工流产术致子宫穿孔的原因、治疗及防治措施。方法：回顾性分析2008 年1 月至2014 年12 月间人工流产术致子宫穿孔32 例患者的病历资料，探讨子宫穿孔的原因、引起穿孔的器械和子宫穿孔时的症状及处理原则。结果：32 例子宫穿孔全部治愈，无1例死亡。15 例保守治疗患者，3～10d 后痊愈出院。17 例手术治疗患者手术均获成功，5～15d 后痊愈出院。探针穿孔15 例，吸管穿孔9 例，扩宫器穿孔6 例，刮匙造成穿孔1 例，同时使用吸管、卵圆钳、刮匙造成穿孔1 例。穿孔部位：子宫底11 例，子宫前壁穿孔8 例，峡部穿孔5 例，宫角部穿孔4 例，后壁穿孔2 例，左侧宫壁1 例，穿孔部位不明1 例。结论：人工流产术致子宫穿孔的危险因素很多，应严格掌握手术的适应症与禁忌症，及时发现并处理子宫穿孔可以最大程度减少患者的身心伤害。
【关键词】人工流产术；子宫穿孔；临床分析
【中图分类号】R711.22【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-07-318-01
无痛人工流产作为一种减轻受术者痛苦的意外妊娠补救措施已被临床推广应用。子宫穿孔是人工流产术严重的并发症之一，发生率低，但若未严密观察和及时治疗，可能危及患者生命[1]。为探讨人工流产术致子宫穿孔的原因、治疗及防治措施，回顾性分析2008 年1月至2014 年12 月间人工流产术致子宫穿孔32 例患者的病历资料，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008 年1 月至2014 年12 月我院共收治人工流产术致子宫穿孔32 例患者。患者年龄18～36 岁，平均年龄28.2 岁；其中经产妇22例，未产妇10 例，6 例有多次流产史；停经35～92 天，平均停经58.1天；孕次：2～9 次，平均4.1 次；孕周6～12 周，平均10.2 周。
1.2 临床表现
主要表现为患者术中感牵拉样剧痛，同时伴恶心、呕吐或伴有不同程度的发热、脉搏加快、腹膜刺激征；部分患者无腹痛、肛门坠胀感等明显不适。
1.3 子宫穿孔诊断
根据临床表现及辅助检查确诊。辅助检查包括：X 线、B 超、腹腔镜检查等。①患者腹部感觉到剧烈难忍的牵拉样疼痛，伴恶心呕吐，反跳痛，阴道流血，后穹隆穿刺可有不凝血性液体；②B 超下有特殊声像改变，穿孔区肌壁间回声层可见不均质强回声显示等[2]；③术者用吸管进行负压吸引时感空荡而滑，吸不出组织，甚至无出血活吸出黄色脂肪内出血或粪块；④X 透视及摄片提示膈下游离气体[3]；⑤探查宫腔，其深度超过子宫大小，吸管或器械带出宫壁或腹腔脏器的大网膜[4]；⑥手术操作中感觉器械进入宫腔方向与原妇科检查不符。
1.3 治疗方法
1.3.1 保守治疗：严密观察体温、肺搏、血压、腰痛及阴道流血情况，胚胎组织未吸出即有穿孔者，经严密观察，抗生素预防感染治疗后在B 超引导下经阴道再作人工流产术。胚胎组织未吸净即发生穿孔者，在B 超引导下经阴道继续再作人工流产术。
1.3.2 手术治疗：剖宫探查，根据患者子宫穿孔情况分别行单纯性子宫穿孔行子宫修补、子宫修补+肠修补、子宫切除术、乙状结肠修补术+横结肠造瘘术、肠切除吻合术。
2 结果
32 例子宫穿孔全部治愈，无1 例死亡。15 例保守治疗患者，3～10d 后痊愈出院。17 例手术治疗患者手术均获成功，5～15d 后痊愈出院。
2.1 穿孔类型
探针穿孔15例，吸管穿孔9例，扩宫器穿孔6例，刮匙造成穿孔1例，同时使用吸管、卵圆钳、刮匙造成穿孔1例。
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2.2 子宫穿孔部位
子宫底11 例，子宫前壁穿孔8 例，峡部穿孔5 例，宫角部穿孔4例，后壁穿孔2 例，左侧宫壁1 例，穿孔部位不明1 例。
3 讨论
由于避孕失败、疾病不宜妊娠及预防先天性畸形和遗传性疾病患儿的出生等原因，近年实施人工流产术的妇女逐年增加。子宫穿孔是人工流产术的严重并发症之一，治疗不及时会危及患者生命[5-6]。
3.1 人工流产术致子宫穿孔原因
3.1.1 患者子宫原因
①患者多次妊娠后子宫，子宫壁较薄，若术者对子宫位置了解不清，操作粗暴，往往在术中探查宫腔深度时，即可造成穿孔；②有剖宫产或其他子宫手术的患者，可能因此改变了子宫的结构和位置，且其瘢痕处易发生穿孔；③患者子宫位置过度后屈或前屈，并且在手术时没有对子宫位置进行及时纠正。孕周较大时胎儿基本成型，子宫压力增高，子宫壁变薄，术中为了能完全吸净妊娠组织，在刮宫时易操作子宫壁，造成穿孔。
3.1.2 医生操作原因
①操作粗暴或人工流产时使用的吸引压力过高，均可能导致子宫穿孔。②初孕者子宫内口过紧，或扩张不充分，若手术操作过猛、强行扩宫也可发生子宫穿孔。③未严格掌握宫腹腔镜的手术指征及常规操作方法。④手术者技术不熟练，手术操作用力过大，手术器械进入宫腔速度过快、过深；或反复进入宫腔等均可引起子宫穿孔。⑤术前未双合诊检查确定子宫位置和方向。
3.2 人工流产术致子宫穿孔的预防
3.2.1 严格掌握人工流产术的适应症与禁忌症，重视高危因素，如婚育史、宫产史、短期内多次清宫史、哺乳期妊娠、子宫畸形等。
3.2.2 正确使用扩宫器和探针，探针进入患者子宫颈内口发生困难时，可先用小号宫颈扩张器，避免用细而尖的探针强行通过。对宫颈坚硬、宫口紧、扩张困难者，切忌强行扩张，可于术前阴道穹窿放置前列腺素类药物，或行宫颈插导尿管留置，扩张软化宫颈。子宫前屈时，将前弯的探针柄稍向上举，插入宫颈后，将柄徐徐下降，使探针沿子宫纵轴深入宫腔；子宫后屈时，则将后弯探针插入宫颈，将柄缓缓上举进入宫腔。
3.2.3 切实落实好避孕措施，减少不必要的人工流产，尤其是减少大月份人流。
3.2.4 凡进入宫腔的手术器械（如子宫探针、扩宫条或放置器等）方向必须与宫腔的方向、子宫屈度一致，如遇阻力需查清原因，且勿用力过猛地操作。
3.2.5 加强对从事计划生育手术医师的培训，尤其是对基层医院相关医师的培训，增强责任感，熟练手术操作，严格遵守手术操作常规。
3.2.6 严格按照《计划生育技术服务管理条例》规定，落实计划生育技术服务准入制度。
3.3 人工流产术致子宫穿孔的处理
当怀疑子宫穿孔或穿孔后为了解腹腔内出血情况，排除复合性损伤，以便决定是否需要剖腹手术时，可以腹腔镜检查作出明确诊断。一旦发生子宫穿孔，应立即中止手术，并根据患者症状、体征及B 超检查结果决定处理方案。如果损伤较小，症状轻或不明显，可在严密观察下保守治疗；穿孔较小，并且流产已经完成，直接给予患者抗生素和缩宫素治疗即可；如果流产没有完成，采用吸管完成吸宫，术后在给予抗生素和缩宫素治疗观察。如果子宫严重损伤、多处损伤、子宫侧壁损伤伴阔韧带血肿或合并有感染者应行子宫切除术。若合并其它脏器严重损伤，应及时行开腹探查，修补受损脏器。术后予胃肠减压、禁食、抗感染直至肠功能、血常规及体温恢复正常。综上所述，人工流产术致子宫穿孔的危险因素很多，应严格掌握手术的适应症与禁忌症，及时发现并处理子宫穿孔可以最大程度减少患者的身心伤害。
参考文献：
[1]胡伦颖.妇产科疑难病案[M].北京：人民卫生出版社，2006：525-527.
[2]余艳红，钟梅，主编.临床妇产科急诊学[M].北京：科学技术出版社，2010：410- 414.
[3]徐增详，杨辛，盛韵姑.妇产科急症学[M].第2 版，北京：人民军医出版社，2004：535 -537.
[4]何小燕.计划生育手术致子宫穿孔的临床观察[J].健康必读，2012，11（3）：291-292.
[5]柏玉萍.子宫穿孔后B 超引导下取出宫内节育器15 例临床分析[J].现代中西医结合杂志，2011，20（35）：4526-4527.
[6]常宏，陈虹.放置宫内节育器致子官穿孔15 例原因分析[J].山西职工医学院学报，2011，21（2）：52-53.
论文作者:李勇芬
论文发表刊物:《世界复合医学》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/9/17
标签：子宫论文; 人工流产论文; 患者论文; 手术论文; 探针论文; 吸管论文; 操作论文; 《世界复合医学》2015年第7期供稿论文;