摘要：目的 研究口服泛影葡胺多层螺旋 CT检查在上消化道穿孔保守病例治疗中（入院时初步确定保守治疗）指导中转手术可行性。
方法 回顾性研究2009年1月至 2017年 3 月湖南郴州市第一人民医院胃肠外科76例上消化道穿孔保守病例临床资料。病人口服泛影葡胺4h行多层螺旋 CT，观察泛影葡胺是否漏出上消化道与病人最终是否采取手术治疗的一致性，并对此一致性做Kappa分析。结果 Kappa值为0.884，P＜0.05。结论 口服泛影葡胺多层螺旋 CT检查在上消化道穿孔保守病例治疗中是否中转手术具有重要的指导意义。
关键词：上消化道穿孔保守治疗；多层螺旋CT；泛影葡胺；Kappa分析
上消化道穿孔是常见的外科急腹症之一，临床治疗方案包括手术治疗和保守治疗，传统方法多以手术为主［1］。随着上消化道治疗穿孔药物研究的不断进展和强效制酸药物的应用，临床对于保守治疗也给予了更多的重视，保守病例逐渐增多［2］。但判断保守治疗的预后以及是否需中转手术，多采用边观察边治疗综合判断的方法，缺乏一种客观、简单、有效的措施。本研究采用口服泛影葡胺多层螺旋 CT检查在上消化道穿孔保守病例治疗中（入院时初步确定保守治疗）指导是否中转手术取得良好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院自 2009 年 1 月至 2017 年 3 月收治确诊为上消化道穿孔且入院时初步确定保守治疗病人 76 例，其中男57 例，女19例，年龄18～83 岁，平均年龄（43.0±15.5）岁。穿孔时间＜6 h 者19例，6～12 h 者48例，＞12 h 者9例。上消化道穿孔原因分类见表1，经手术或胃镜证实。
表1 76例上消化道穿孔病人病因分布
病例纳入指标：（1）年龄≥18岁；（2）确诊为上消化道穿孔（典型症状体征，CT见腹腔游离气体）；（3）基本符合保守治疗条件且患者同意保守治疗（发生穿孔后临床症状较轻，其腹膜炎局限于上腹部）；（4）不符合保守治疗条件但患者最初拒绝手术治疗。排除指标：（1）严重心脑血管肺部疾患成为手术禁忌证者；（2）合并甲亢者、碘过敏者或严重肝肾功能不全者［3］；（3）患者合并其他脏器重大疾病及创伤性穿孔等疾病；（4）穿孔时间超过3天形成局限脓肿病人；（5）穿孔前明确合并幽门梗阻、上消化道出血病人；（6）已保守治疗明确有效病人。
1.2 方法 患者入院确诊上消化道穿孔，符合纳入排除标准予以（一）初步保守治疗：① 禁食，持续胃肠减压至腹痛缓解、腹膜炎消失、肛门排气便。②取头高脚低舒适的半卧位。③补液，维持水电介质、酸碱平衡，根据生化检查和血气分析进行调整；肠外营养，符合条件给予输血。④静脉应用质子泵抑制剂及生长抑素。⑤抗感染治疗：选择两种抗生素联用以头孢菌素类三代加甲硝唑液为主。⑥密切观察患者腹痛、发热、腹部体征结合辅助检查进行治疗。（二）口服泛影葡胺多层螺旋CT检查：①碘过敏试验。②口服 38%泛影葡胺溶液 80mL（含碘量为 185mg/mL，由 76%泛影葡胺 40m L 加生理盐水 40mL 配成）并夹管 0.5～1小时，然后继续行胃肠减压。③在口服泛影葡胺约4小时后行多层螺旋 CT 全腹扫描。④观察造影剂泛影葡胺是否溢出胃十二指肠。
根据病人症状、体征及口服泛影葡胺多层螺旋CT检查情况决定治疗方案（1）造影剂未见溢出胃十二指肠，则继续保守治疗，上消化道症状体征消失，肛门排气便，逐步恢复饮食视为上消化道穿孔治愈。如果病人在造影或治疗期间，出现以下情况之一则转为手术治疗：①腹痛、腹胀、腹膜炎持续加重，②持续高热，体温达 39℃以上，③因上消化道穿孔全身情况恶化者，④腹部超声或CT示腹腔积液明显增多。（2）造影剂未见溢出胃十二指肠，可短暂保守观察，积极手术准备，在此阶段间有明显腹痛、腹胀、腹膜炎缓解迹象者，可以继续保守治疗，其他行手术治疗。对检查后评估需手术，而拒绝手术放弃治疗出院或死亡者，视为手术病例。
1.3 统计学处理 运用统计软件 spss13.0 进行统计学分析，计出Kappa统计量，验证在上消化道穿孔保守病例口服泛影葡胺CT检查造影剂是否漏出上消化道与病人最终是否采取手术治疗的一致性。从而判定评估口服泛影葡胺多层螺旋 CT检查在诊疗上消化道穿孔保守病例中是否有临床运用价值。P＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 全组上消化道穿孔入院时初步确定保守治疗病人76例，病人口服泛影葡胺多层螺旋 CT检查以及实际治疗情况见表2。59例病人经保守治疗治愈出院；16例中转手术治疗；1例检查造影剂外溢建议手术，患者家属放弃治疗出院，归为手术组。手术病人中11例行十二指肠球部溃疡穿孔修补术；3例行胃溃疡穿孔修补术；1例行胃癌穿孔修补术；1例巨大十二指肠球部穿孔行十二指肠球部溃疡穿孔修补术+空肠营养造瘘术+胃造瘘术。59例保守病人随访经胃镜确认十二指肠球部溃疡穿孔50例；胃溃疡穿孔5例；胃癌穿孔2例；失访不能确认2例。
经计算 Kappa 值为 0.884，P=0.00，由此提示口服泛影葡胺CT检查造影剂是否漏出上消化道与最终是否行手术治疗之间有很强的一致性，并且具有统计学上的意义。以上消化道穿孔保守治疗病例中最终是否行手术治疗为金指标，以口服泛影葡胺造影剂CT检查造影剂是否漏出上消化道为手术指征，其中灵敏度为98.3%，特异度为 88.2%，准确度为 96.0%，Youden 指数为 86.5%。综合上述结果所示以口服泛影葡胺造影剂CT检查造影剂是否漏出上消化道手术指征能准确判断上消化道穿孔保守治疗病例中最终是否需手术治疗，具有临床运用价值。
表2 口服泛影葡胺多层螺旋 CT检查判断是否行手术治疗诊断试验结果（例）
2.2 口服泛影葡胺多层螺旋 CT检查病人行皮试无一例碘过敏反应病例，口服泛影葡胺造影剂之后无一例出现碘中毒反应（如：厌食、恶心呕吐、眼炎、鼻窦炎、唾液腺肿胀、喉部烧灼感、气急、胸闷咳嗽、药物热、皮疹、皮炎等），所有行口服泛影葡胺多层螺旋 CT者复查肝肾功能，未见肝肾功能受损。
3 讨论
上消化道穿孔主要包括十二指肠球部溃疡穿孔、胃溃疡穿孔、胃癌穿孔，起病急、进展快，选择适当的诊治方法决定疾病的预后［4］。随着质子泵抑制剂及生长抑素的开发和临床应用，为上消化道穿孔的保守治疗提供了理论依据，使保守治疗的成功率不断提高，逐渐受到重视。对于保守病例是否中转手术需要丰富的临床经验，缺乏一种准确、客观的广泛认可的方法。本研究结果口服泛影葡胺多层螺旋 CT检查对上消化道穿孔保守病例是否中转手术具有指导意义。
传统上消化道穿孔的治疗是直接手术治疗，效果确切，但患者要承担手术的痛苦、风险及并发症，且治疗费用较高。然而，实际情况大多数穿孔面积较小，穿孔时间已经超过 24 小时，胃肠穿孔可以自然封闭，恰当的保守治疗，手术并非必要，靠腹膜腔自身的吸收和愈合功能来修复溃疡穿孔［5］。对符合保守治疗条件的上消化道穿孔，保守治疗治愈率高，中转手术率低。两者治疗方式均可选择时，相对于手术治疗，保守治疗具有并发症少，风险低，痛苦小，费用低的优势；它的劣势在于保守治疗是运用药物治疗，存在一定的误诊率；同样药物不像手术直接处理穿孔处或溃疡处，需要一定的时间才能对穿孔或者是溃疡进行治疗，延长治疗时间，保守治疗存在治疗时间长缺点；远期疗效还有穿孔再发的风险。
传统有水溶性造影剂行上消化道X线造影检查证实穿孔是否封闭的方法，我院运用口服泛影葡胺多层螺旋 CT检查证实上消化道穿孔是否封闭进而判断保守治疗的预后。口服泛影葡胺多层螺旋 CT检查相对于水溶性造影剂行上消化道造影检查优势在于（1）减轻病人的痛苦，前者简单、方便、时间短，后者需反复改变体位、反复检查、时间较长；（2）泛影葡胺多层螺旋 CT检查造影剂是否外溢的敏感度、特异度较上消化道造影高，判断更加准确；（3）泛影葡胺多层螺旋 CT检查能另外观察腹腔游离积气、积液情况、肠管扩张程度等综合判断保守治疗预后，而后者上消化道造影却不具备。
本研究显示全组病例中，总共76例病人中有60例CT检查泛影葡胺造影剂未漏出胃十二指肠，2例中转手术治疗；另外16例泛影葡胺造影剂漏出胃十二指肠，14例最终手术治疗，1例保守治愈，1例家属放弃治疗出院。Kappa值为0.884，P＜0.05具有统计学意义，提示上消化道穿孔保守病例口服泛影葡胺CT检查造影剂是否漏出上消化道与病人最终是否采取手术治疗的一致性。以泛影葡胺CT检查判定上消化道保守治疗的预后情况的可靠性高，准确度、灵敏度、特异度分别为 96.0%，98.3%，88.2%。该检查证实77.6%的病人免于手术风险，降低了上消化道穿孔的手术率。另外泛影葡胺为水溶性，渗透浓度为细胞内液的6倍，液体吸收入肠管，有通便作用促进上消化道穿孔保守治疗病例肠道功能的恢复［6］，减少麻痹性肠梗阻的发生概率。口服泛影葡胺CT检查的安全性是可靠的，口服泛影葡胺之前的皮试无一例泛影葡胺过敏反应病例，口服泛影葡胺之后未出现泛影葡胺中毒反应，且复查肝肾功能未见损害，所以在本研究剂量下泛影葡胺对肝肾功能是安全的。本研究显示该检查具有高度的一致性、准确性、安全性及实用性，特别适合临床的需要，可以作为在上消化道穿孔保守病例治疗中是否中转手术判断指标之一，这个指标是口服泛影葡胺CT检查造影剂未溢出胃十二指肠，可继续行保守治疗，反之，在口服泛影葡胺CT检查造影剂溢出胃十二指肠，则应该积极中转手术治疗。
综上所知，随着上消化道穿孔保守病例的增多，口服泛影葡胺多层螺旋 CT检查在上消化道穿孔保守治疗中将广泛应用，它不仅能为判断保守病例是否手术提供客观的依据，而且泛影葡胺有润滑通便促进上消化道穿孔病人肠道功能恢复的作用，进而达到降低手术率，减少手术并发症的风险。作者认为口服泛影葡胺多层螺旋 CT检查在诊疗上消化道穿孔中的优势明显，将被广泛运用于临床。
参考文献：
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论文作者:杨文斌,张建文（通讯作者）,赵玉国,周永兴,周凯凯
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第5期
论文发表时间:2017/6/23
标签：消化道论文; 保守论文; 造影论文; 病例论文; 多层论文; 手术论文; 螺旋论文; 《中国误诊学杂志》2017年第5期论文;