（福建安溪县医院 362400）
摘要：目的 研究乳腺癌保乳术后化放疗临床效果。方法 从2013年1月至2015年12月来我院行乳腺癌保乳术且术后进行化放疗的患者中选取123例进行分析，按照放疗方式将其分为三组，分别是A（三维适形放疗+电子线）、B（调强放疗+电子线）、C（同期加量调强放疗）三组，其中A组67例，B组20例，C组36例。对三组美容效果以及急性皮肤反应发生情况进行对比。结果 A组1级共54例，所占比例为80.60%，2级共12例，所占比例为17.91%，3级共1例，所占比例为1.49%，未有4级皮肤反应。B组1级共18例，2级共2例，所占比例分别为90.00%、10.00%，未有3级、4级皮肤反应。C组1级共33例，所占比例为91.67%，2级共3例，所占比例为8.33%。三组在急性皮肤反应上差异不大，P>0.05，不具有统计学意义。A组优良共有43例，所占比例为64.18%，一般共有24例，所占比例为35.82%；B组优良共有17例，所占比例为85%.一般共有3例，所占比例是15.00%。C组优良共有28例，所占比例是77.78%，一般共有8例，所占比例是2.22%。三组在美容效果上，差异不明显，P>0.05，不具有统计学意义。该123例患者中，有20例放疗过程中同时行化疗，所占比例为16.26%，有103例患者仅进行放疗，所占比例为83.74%。经对比，在急性皮肤反应上，两组差异不大，P>0.05，差异不具有统计学意义。结论 乳腺癌保乳术后，与电子线+调强放疗或者三维适形放疗的效果相似，采取同期加量调强放疗手段基本不会发生急性皮肤反应，且具备比较明显的美容效果，较为经济、可行。
关键词：乳腺癌；保乳术；放射治疗；副反应
在女性常见恶性肿瘤中，乳腺癌居于前列，近些年来，我国乳腺癌发病率却呈现了明显增长趋势，且发病年龄准建趋于年轻化[1]。乳腺癌保留乳房的治疗模式在美国乳腺手术中已达到一半，在新加破已达70%至80%，而日本已达30%，然而我国却相对要低，仅约9%[2]。随着近几年诊断水平的提升，可以达到在早期就准确诊断乳腺癌病症，同时，由于患者更加注重生活质量和美学效果，也导致医务人员更加重视保乳治疗术。保乳术后放化疗已经逐渐取代传统的乳腺癌治疗方式-切除患乳、胸肌以及清扫同侧腋窝淋巴结。在早期乳腺癌治疗过程中，放疗十分关键，可使局部区域复发率有所减少，在保乳术后治疗中发挥着重要作用[3-5]。有关资料[6]显示，行保乳术后不进行放疗则局部区域出现复发的概率介于13%和39%之间。随着放疗设备和放疗技术的不断发展和更新，医学实践中逐渐使用三维适形及调强放疗代替了传统的放疗方式。相关研究[7]表明，调强化疗可使使乳腺癌保乳术后患者出现急性2级或者2级以上皮肤反应的概率明显降低。本次研究中，为分析乳腺癌保乳术后三种不同化疗方式（三维适形放疗+电子线、同期加量调强放疗及调强放疗+电子线）的美容效果以及皮肤反应，选取了123例乳腺癌保乳术后患者进行研究，现作出具体报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本文选择了2013年至2015年期间在我院接受乳腺癌保乳术且术后进行化放疗的患者中选取123例进行分析，按照放疗方式将其分为三组，分别是A（三维适形放疗+电子线）、B（调强放疗+电子线）、C（同期加量调强放疗）三组，其中A组67例，B组20例，C组36例。所有患者均为女性，患者均接受乳腺癌保乳术，术后经病理诊断证实是癌，A组患者年龄介于22岁和74岁之间，平均年龄为（41.29±3.16）岁，从患侧乳腺来看，34例左乳，32例右乳，1例双乳。从临床分期来看，48例I期，19例II期，以病理类型为划分标准，属于管状腺癌的患者有1例，属于乳腺粘液腺癌的患者有5例，属于乳腺浸润性导管癌的患者有45例，属于乳腺浸润性小叶癌的患者有6例，属于乳腺髓样癌的患者有3例，属于乳腺导管内癌的患者有3例，属于乳腺浸润性筛状癌的患者有1例，属于小叶+乳腺浸润性导管混合癌的患者有3例；B组患者年龄介于23岁和75岁之间，平均年龄为（41.35±3.22）岁，从患侧乳腺来看，11例左乳，9例右乳，0例双乳。从临床分期来看，14例I期，6例II期，站在病理类型的角度，其中，属于乳腺浸润性导管癌的患者有13例，属于乳腺浸润性小叶癌和乳腺粘液腺癌的患者各有2例，属于乳腺浸润性导管+小叶混合癌、乳腺髓样癌以及乳腺浸润性筛状癌的患者各有1例，没有任何一位患者属于乳腺管状腺癌或者乳腺导管内癌。C组患者年龄介于22岁和74岁之间，平均年龄为（40.97±3.48）岁，从患侧乳腺来看，19例左乳，17例右乳，0例双乳。从临床分期来看，27例I期，9例II期，从病理类型来看，21例乳腺浸润性导管癌，1例乳腺导管内癌，4例乳腺浸润性小叶癌，4例乳腺浸润性导管+小叶混合癌，0例乳腺粘液腺癌，1例乳腺髓样癌，3例乳腺粘液腺癌，2例乳腺髓样癌。两组在年龄等一般因素上差异不大，P>0.05，差异具有统计学意义。
1.2方法
所有患者均先进行CT模拟固定，然后进行靶区勾画以及处方剂量。其中对于A组患者，将临床靶区确定为患侧除了肋骨、皮肤和胸大肌以外的所有乳腺组织，将皮缘下作为前界，接受6MV-X线，即三维适形放疗，处方剂量为5000cGy/35次。当完成所有放疗之后，将患者患侧的乳腺切口拓展到外面两厘米，作为电子线补量区，以患者的皮肤厚度和术腔深度为依据，使用7-12MeV的电子线进行垂直照射，其处方剂量介于800cGy/4-10次和2000cGy/4-10次。B组CTV处方和勾画一致于三维适形放疗，使用6MV-X线进行调强放疗，在全乳放疗完成之后，电子线补量和三维适形放疗保持一致，处方剂量介于1000cGy/5-8次和1600cGy/5-8次。对于C组患者，将临床靶区确定为除了肋骨、皮肤和胸大肌以外的全部乳腺组织，将皮缘下作为前界，靶区的前界不外扩，其他各界外扩0.5厘米作为计划靶区，银夹或者术腔外扩1.5厘米作为瘤床区。瘤床区向外均匀扩展0.5厘米作为PTV1.使用同期剂量的6MV-X线进行调强放疗，处方剂量为计划靶区4940cGy/26次，PTV1为同期加量5980cGY/26次。
1.3评价标准
本次研究中将美容效果和急性放射性皮肤损伤作为主要评价指标，其中后者的皮肤反应采取RTOG或者EORTC分级方案来进行判断，其中无变化为0级，出现滤泡样暗红色斑、出汗减少、脱发或者干性脱皮则为1级，出现触痛性或者鲜色红斑、中度水肿或者片状湿性脱皮为3级。出现融合湿性脱皮，见于皮肤皱褶之外部位，伴有凹陷性水肿为3级。出现溃疡、坏死以及出血则为4级。
按照张保宁等（中国医学科学院肿瘤医院）所提出美容效果评估标准对美容效果进行判断，将其分为优、良，一般，差。优良：患者双乳对称，且双乳头水平差距不超过2cm，患侧乳房的外观比较正常，其整体外形和健侧基本一致，没有出现由瘢痕所引起的乳腺上提或者变形现象，手感方面，患侧乳房手感与健侧基本相同，皮肤整体无异常。一般：患者的双乳基本对称，双乳乳头在水平层面的差距处于2厘米至3厘米之间，患侧乳房的整体外形大体与健侧一致，或者比健侧稍微要小，从手感来说，相较于健侧，患侧乳房的手感相对较差，皮肤颜色比健侧略浅或者略亮。差：患者双乳乳头在水平层面的差距超过3厘米，且双乳明显不对称，患侧乳房比健侧乳房外观更小，或者有所变形，皮肤相对较厚，呈现橡胶形态，且手感较差，摸起来非常粗糙。
1.4统计学方法
对资料进行统计和分析时采用了SPSS20.0系统软件；计数资料的表示符号为（n，%），相应的检测方式为X2；计量资料的表示符号为（±s），相应的检测方式为t；有统计学意义用P<0.05表示。
2结果
2.1三组急性皮肤反应对比分析 通过对比，A组1级共54例，所占比例为80.60%，2级共12例，所占比例为17.91%，3级共1例，所占比例为1.49%，未有4级皮肤反应。B组1级共18例，2级共2例，所占比例分别为90.00%、10.00%，未有3级、4级皮肤反应。C组1级共33例，所占比例为91.67%，2级共3例，所占比例为8.33%。三组在急性皮肤反应上差异不大，P>0.05，不具有统计学意义。具体见表1。
2.2 三组美容效果对比
通过对比，A组优良共有43例，所占比例为64.18%，一般共有24例，所占比例为35.82%；B组优良共有17例，所占比例为85%.一般共有3例，所占比例是15.00%。C组优良共有28例，所占比例是77.78%，一般共有8例，所占比例是2.22%。三组在美容效果上，差异不明显，P>0.05，不具有统计学意义。
3讨论
现今，在乳腺癌治疗手段中，手术治疗仍旧是重要手段。不管是采取怎么的手术方式，应该始终坚持根治为主，而保留外形和功能为辅这一原则。社会不断发展，患者要求手术应该让乳房外形保持美观且功能结构完整。在诸多因素的作用下，早期乳腺癌保乳术已经成为可能[8]。不管是从外观、功能上来看，还是从心理方面来说，保乳术和根治术相比，对患者更为有益。相关研究[9-12]显示，早期乳腺癌保乳术后再采取根治性放化疗，在局控率、长期生存率上，疗效和乳腺根治术以及改良根治术具有相似性。有关资料[13]显示，我国保乳术后5年无瘤生存率介于93%和96%之间，远处转移率介于0.4%和2%之间，局部复发率介于2%-3%之间。在保乳治疗中，放疗发挥十分关键作用，术后进行放疗可以使局部复发率显著降低，相关研究[14]表明，行保乳术后，再进行全乳放疗，可使5年局部复发率有原先的22%降至约4%。
在保乳术后采取放疗方式，会引发放射性肺炎、心脏损伤或者皮肤反应等不同的不良反应，其中以患侧乳腺出现急性皮肤反应最为常见，这同时也是对保乳治疗产生重要影响的一大因素。相关研究[15]对常规放疗组、调强放疗组在急性皮肤反应发生率方面进行分析，结果发现，P<0.05，差异具有统计学意义。调强放疗使2级或者2级以上急性皮肤反应出现几率显著降低，且在急性皮炎（3级或者3级以上）出现概率上，有促使其降低的趋势。也有研究[16]显示，保乳术后采取调强放疗能让干性脱皮以及湿性等急性皮肤反应出现几率有所减少。本次研究中，主要对乳腺癌保乳术后放疗后急性皮肤反应进行分析，结果发现，A组1级共54例，所占比例为80.60%，2级共12例，所占比例为17.91%，3级共1例，所占比例为1.49%，未有4级皮肤反应。B组1级共18例，2级共2例，所占比例分别为90.00%、10.00%，未有3级、4级皮肤反应。C组1级共33例，所占比例为91.67%，2级共3例，所占比例为8.33%。三组在急性皮肤反应上差异不大，P>0.05，不具有统计学意义。该123例患者汇总有20例放疗过程中同时行化疗，所占比例为16.26%，其主要化疗方案是CAD、EC、CEF以及AC，其中A代表阿霉素，C代表环磷酰胺，E指表阿霉素，F代表氟尿嘧啶。有103例患者仅进行放疗，所占比例为83.74%。经对比，在急性皮肤反应上，两组差异不大，P>0.05，差异不具有统计学意义。由此可知，采用调强放疗有助于明显降低急性皮肤反应，同时在所有发生二级以上急性皮肤反应的各组所占比例中，同期加量调强放疗最少，这种结果紧密相关于瘤床或者全乳同时进行X先照射。与之相比，采用三维适形放疗，或者在全乳进行调强放疗后使用电子线来作为瘤床补量的方式，有助于提高皮肤所接受的整体剂量，从而提高急性皮肤反应出现的可能性。
在保乳治疗中，美容效果也是患者十分关注的一个重要问题，同时其也会对保乳治疗产生一定影响。相关学者[17]对早期乳腺癌保乳术后患者采取是三种瘤床补量方法即低剂量率近距离照射、电子线照射以及高剂量率近距离照射，分析其美容效果，结果显示，研究中有77%患者美容效果良好，美容效果相对要差的患者占有比例11.5%，站在美容效果的角度来看，三组呈现出不同的差异，因此，在瘤床补量时选用的方法不同，不会明显影响美容效果。本次研究中，A组优良共有43例，所占比例为64.18%，一般共有24例，所占比例为35.82%；B组优良共有17例，所占比例为85%.一般共有3例，所占比例是15.00%。C组优良共有28例，所占比例是77.78%，一般共有8例，所占比例是2.22%。三组在美容效果上，差异不明显，P>0.05，不具有统计学意义。由此可知，放疗方式和美容效果不具有明显相关性。
综上所述，乳腺癌保乳术后，与电子线+调强放疗或者三维适形放疗的效果相似，采取同期加量调强放疗手段基本不会发生急性皮肤反应，且具备比较明显的美容效果，较为经济、可行。
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论文作者:陈景象,陈巧彬,林振德,江连发,朱怡瑄
论文发表刊物:《航空军医》2017年第11期
论文发表时间:2017/8/22
标签：所占论文; 乳腺癌论文; 乳腺论文; 术后论文; 患者论文; 皮肤论文; 比例为论文; 《航空军医》2017年第11期论文;