（济南军区总医院 山东济南 250031）
【摘要】目的：探讨显微镜下经腹膜后精索静脉高位结扎术在治疗精索静脉曲张中的应用效果。方法：我院近2年对242例精索静脉曲张患者行显微镜下经腹膜后精索内静脉高位结扎术，观察手术时间及术后恢复情况，术后3月行彩超检查。结果：观察至术后3月，无睾丸萎缩，精索静脉曲张复发3例，睾丸鞘膜积液1例。结论：显微镜下经腹膜后精索静脉结高位扎术需要设备少，操作简便，可有效地保护睾丸动脉和淋巴管，疗效明确，适于各级医院开展。
【关键词】显微镜;精索静脉曲张；腹膜后
【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）24-0116-02
精索静脉曲张（varicocele，VC）是男性的常见疾病，主要表现患侧阴囊有坠胀感、隐痛，站立过久则症状加重，但其主要危害是造成男性不育。其治疗以手术为主，其手术方式繁多，包括经腹股沟下（Marmar）、经腹股沟（Ivanissevich）和腹膜后内环上（Palomo）途径及其改良术式、腹腔镜下精索静脉高位结扎术等。近年文献报道显微镜下高选择的精索静脉结扎术治疗效果明显，疗效确切[1]。为了探讨用显微镜下经腹膜后精索静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张的临床效果，我院近2年对242例精索静脉曲张患者行显微镜下经腹膜后精索内静脉高位结扎术，我们对这些患者的临床资料进行回顾性研究。现将研究结果报告如下。
1.对象和方法
1.1 一般资料
本次研究的对象是我院泌尿外男科中心自2014年1月1日至2015年12月31日收治的精索静脉曲张患者，其中242例行显微镜下腹膜后精索静脉高位结扎术。这些患者的年龄在14～51岁，平均年龄为27.3岁。在这些患者中，单纯为左侧精索静脉曲张的患者有155例，所占的比例为64.0％，为双侧精索静脉的患者有59例，所占的比例为36.0％。所有手术患者中，因不育症来诊的有91例，占37.6%，由于阴囊坠胀不适来诊的有135例，占55.8%，无特殊症状，因发现阴囊增大、阴囊表面或阴囊内血管迂曲来诊的有16例，占6.6%。所有患者valsalva实验均为阳性，经阴囊彩超证实精索静脉曲张并伴有返流，曲张程度2.0～5.1mm不等，同时排除继发性精索静脉曲张。
1.2 手术方法
经腹腹膜后途径，由腹股沟韧带中点上方两横指起始，平行腹股沟韧带向外上切口，长2～3cm，切开皮肤，分离皮下脂肪，显露腹外斜肌腱膜并切开，钝性分离肌层，内推腹膜，显露精索，并用橡皮条提至在切口外，置于10倍手术显微镜下，逐步分离精索静脉、睾丸动脉及淋巴管。将患者的精索静脉全部切断，使用4号丝线分别对这些精索静脉进行双重结扎，保留此处的睾丸动脉及淋巴管。确定手术部位无活动性出血后，为患者逐层关闭手术切口，皮肤切口用4-0可吸收线皮内缝合。对于存在双侧精索静脉曲张的患者，使用同样的方法处理其另一侧的精索静脉。
2.结果
242例患者均成功完成手术治疗，手术时间单侧在32～65min之间，双侧在75～122min之间，平均单侧手术时间为43min，此手术方式开展早期有6例患者睾丸动脉损伤。术后无1例患者的手术部位发生活动性出血。所有患者切口均一期愈合。术后有2例患者出现附睾炎，经抗感染治疗后痊愈；1例患者出现轻度鞘膜积液，未行特殊处理；术后3月复查彩超，精子质量差者同时复查精液常规，发现3例患者精索静脉仍存在血液返流，但血管曲张程度较术前减轻，且无不适症状，精液质量较术前有明显改善，未行二次手术；所有患者均无睾丸萎缩。
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3.讨论
精索静脉曲张是指因各种原因导致的精索蔓状静脉丛受到影响而使得精索静脉血流不畅、阻滞，进而使得局部静脉扩张、增粗、迂曲的病理改变。精索静脉曲张的发病率约占男性人群的10～15%，多见于青壮年，在男子青春期前较少发生，而青春期后，其发病率逐渐增高，可能与身体长高、睾丸体积增大以及睾丸血供增多有关。轻者无症状，重者引起坠胀不适，还可影响睾丸的生精功能[2]。精索静脉曲张90%发生在左侧，双侧约占19%，但近年来，随着超声诊断技术的进步，双侧精索静脉曲张患者检出比例有所提升。
当精索静脉曲张导致的症状体征明显或影响生育时，手术是首选的治疗方式。精索静脉高位结扎术因操作简单、效果肯定为多数外科医师采用，但其复发率较高(12.54%)，且存在误伤动脉、输精管的风险，并存在睾丸萎缩及鞘膜积液等并发症[3]。
随着腹腔镜技术的普及，腹腔镜下精索静脉高位结扎术被广泛开展。腹腔镜精索静脉高位结扎术与传统开放手术相比较，创伤小、恢复快、效果好，可同时进行双侧精索静脉结扎术，缺点是麻醉复杂且昂贵，高压的CO2气腹可使精索内动脉常发生痉挛不易辨认，集束结扎不能有效的保护动脉及淋巴管，使得术后睾丸疼痛、睾丸萎缩、睾丸鞘膜积液、复发等并发症增多[4]。另外，此治疗方法的整体费用偏高，因此无法在精索静脉曲张的临床治疗中广泛应用。
欧洲泌尿外科学会男性不育症指南（2010版）指出，在精索静脉曲张的各种手术方法中，显微外科手术的复发率最低（0.8%～4.0%），且并发症最少。Cayan等[5]包括107项研究的meta分析显示，Palomo术的复发率为14.97%，腹腔镜手术为4.6%，而显微镜手术仅为1.05%;Palomo术的睾丸鞘膜积液发生率为8.24%，腹腔镜手术为2.84%，而显微镜手术仅为0.44%。本组患者复发率为1.24%，鞘膜积液发生率为0.41%，与其他文献报道相符。但该标准术式于外环下操作，血管分支多且分布复杂，对显微操作技术要求较高，且手术时间相对较长[6]（熟练者平均单侧手术时间约55min）。
笔者近年应用显微镜辅助行腹膜后精索静脉高位结扎术，相对于标准的显微镜精索静脉结扎术，在不影响手术效果的前提下，通过对手术方法的改良，大大缩短了手术时间。本文中所采用的显微镜腹膜后精索内静脉高位结扎术，其要点此位置精索内静脉分支相对较少，于内环口上方锐性分离出已汇成1～2支的精索内静脉，切断后结扎，再逐一剪短结扎其它细小分支，最后分离精索内动脉周围的静脉，这样可以尽量避免对精索内动脉造成损伤。Raman等[7]报到睾丸动脉是睾丸的主要的供血动脉，保留睾丸动脉对睾丸的血液循环来说是至关重要。睾丸动脉损伤虽然极少发生睾丸菱缩，但可明显损害辜丸的生精功能，睾丸动脉的保存对于维持正常的生精功能具有重要的意义。有学者认为，精索结扎术后复发的主要原因是精索动脉周围小静脉的遗漏[8]。显微镜下，多数可见动脉周围有细小静脉，可辨认结扎，降低复发率。使用显微镜下精索静脉低位结扎术的另一优点是可以准确辨认精索淋巴管，术中保留精索淋巴管可避免术后出现阴囊肿胀和睾丸鞘膜积液。
本组患者手术时间单侧在32～65min之间，双侧在75～122min之间，平均单侧手术时间为43min。手术时间长于传统开放手术和腹腔镜手术，但比显微镜下外环下精索静脉结扎手术时间明显缩短。
本研究表明，这种手术方式具有以下几方面的优点：①此位置精索内静脉分支相对较少，解剖简单，血管容易分离；②睾丸动脉周围小静脉较少，容易分离，可避免睾丸动脉损伤；③结扎静脉完全，不容易遗漏，有效保护淋巴管及睾丸动脉，因此有较低的复发率，术后并发症少。④相比外环口下显微镜操作，此处解剖简单，易于学习和掌握。通过本组病例，作者认为对精索静脉曲张采用小切口腹膜后精索内静脉高位结扎术，具有操作简单、创伤小、并发症少、疗效确切、复发率较低等优点，值得在临床上进一步推广应用。
【参考文献】
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论文作者:高培廷,张立卿,张爱民
论文发表刊物:《心理医生》2016年24期
论文发表时间:2016/12/6
标签：静脉论文; 睾丸论文; 手术论文; 腹膜论文; 动脉论文; 患者论文; 高位论文; 《心理医生》2016年24期论文;