公共财政支持与农村基层医疗服务行为扭曲，本文主要内容关键词为：医疗服务论文,农村基层论文,公共财政论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、引言
中央政府于2009年4月提出了新医改方案，明确指出新增政府卫生的投入重点是农村卫生和基本医疗保障(顾昕，2010)。实际上从新型农村合作医疗项目实施的2004年起，政府公共财政已经开始投资农村卫生和基本医疗保障建设。2010年，全国新型农村合作医疗的总筹资达1308.33亿元，其中，各级政府的公共财政补助高达1079.38亿元，公共财政筹资占总筹资的比重为82.51%(新型农村合作医疗技术专家处，2011)。然而，如果公共财政支持后农村卫生体系中各个项目的运作方法不当，将导致政府公共财政投入的无效率，整个农村卫生制度将回复到瘫痪状态(蒋中一，2006)。
尽管深化卫生体制改革非常困难，但却是一道万万绕不过去的关口(朱玲，2006)。本文根据课题组的调查资料，分析公共财政支持下农村医疗卫生体系改革中出现的新问题，并提出了改进的政策建议。本文其余部分的安排如下：第二部分分析了公共财政支持后，乡镇卫生院医疗服务行为的变化；第三部分指出村医医疗行为的扭曲；第四部分分析新型农村合作医疗管理机构对医疗基金的弱监管；第五部分指出新型农村合作医疗的公立定点医疗机构偏好扭曲了农村医疗机构；第六部分是本文的结论和政策建议。
二、公共财政支持对乡镇卫生院的就诊行为产生了一定程度的扭曲
(一)乡镇卫生院出现“吃大锅饭”现象。
为了改变乡村基层医疗机构硬件设施简陋、人员缺少编制的状况，各地加强了对乡镇卫生院的支持力度，做法主要有三种。第一，投入公共财政新建、改建和扩建乡镇卫生院。由公共财政负担乡镇卫生院基础设施的建造费用，缓解了乡镇卫生院的财务压力。第二，按照服务人口数量，给予乡镇卫生院职工事业人员编制。第三，给予药品零差价销售财政补贴。按照国家规定，在新医改之前，医疗机构可以按照药品进价的15%利润加成进行销售，以补贴医疗机构的运作费用(朱恒鹏，2007)。药品零差价政策实施后，医疗机构必须按照药品的进价进行销售，利润加成部分则由公共财政进行补贴。
在公共财政的支持下，乡镇卫生院的医护人员出现了“吃大锅饭”的现象。公共财政对乡镇卫生院基础设施的投资，给予医护人员薪酬支持以及实行药品销售零差价补贴的政策，其初衷是为了保障医护人员的收入水平，避免基层医疗机构盈利化的就医行为，使基层医疗机构向公益化方向发展。然而，习惯了以盈利为导向的乡镇卫生院医护人员，由于目前的管理方法不当，公共财政的薪酬支持反倒扭曲了他们的就诊行为，主要表现在两个方面：第一，医护人员“吃大锅饭”的现象比较严重。如果增加医护人员个人的工作量，则个人收入的增加幅度很小，况且由于增加工作量而提高个人的收入，将引起其他同事的不满。第二，尽量避免住院治疗。相对于门诊治疗，对病人进行住院治疗时医生将面临更高的风险，但是医护人员的收入并没有与风险相联系，所以，乡镇卫生院的医护人员将住院病人尽可能的转往上级医疗机构。这种行为降低了基层医疗机构的公益性质，增加了患者的医疗费用。
(二)乡镇卫生院提高诊疗收入。
在公共财政支持下，各地卫生局都加强了对乡镇卫生院的管理。按照总收入进行考核被认为是衡量卫生院业绩的通行方法。多数地区是按照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的原则，在核定经常性收入和经常性支出基数后，对乡镇卫生院通过拓展服务、提高服务质量等方式获得的医疗服务收入和公共卫生收入(不含药品收入)，超过核定收入预算的部分，按照一定的比例奖励给卫生院；而不能完成核定收入的乡镇卫生院，则受到一定的经济处罚。如安徽省肥西县则按照超收部分的60%奖励给乡镇卫生院。在这种考核要求下，乡镇卫生院有完成总任务量的压力，而由于药品实行了零差价销售，并且药品销售额不再被纳入考核范围，所以，乡卫生院倾向将只要吃药就可以治好的病人转为输液治疗，并且增加检查、治疗等项目，以提高卫生院的收入。
表1是安徽省肥西县某乡镇卫生院2010年9月的各项收入状况与2009年同期比较表。医疗收入由2009年9月份的不到11万元增加到2010年9月份的16万多元，医疗收入与2009年同期相比增加5.5万元，增速高达50%。门诊收入中除了手术收入降低以外，其余各项收入都呈现上升趋势。护理收入的增速超过100%，而其他收入项目的增速则达到400%。治疗收入由2.2万元增加到3.3万元，增长1.1万元，增速超过50%。而手术收入同期减少66%，住院收入则由71 385元降低到14 491元，居然下降80%，说明乡镇卫生院将过多的住院病人转到上级医院，实际上增加了患者的医疗费用支出。
三、公共财政对村卫生室支持对村医的诊疗行为产生了一定程度的扭曲
在我国农村三级卫生医疗服务网络中，村级诊所处于这一网络的最基层。尽管村卫生室在农村基本医疗服务的供给中发挥重要作用，但是其获得财政支持的力度非常有限，主要依靠自身的业务收入维持运营。村级医疗机构的筹资来源中，1984年政府资金占3.5%，而2006年下降为1.9%(林万龙，2008)，公共财政对村级诊所的支持在近20年间不仅没有提高反而有所下降。在新一轮的医改工作中，各地把公共财政支持乡村医疗基础设施建设的重点放在乡镇卫生院，而对村卫生室的硬件建设，则采取以奖代补、或者定额补贴的方式。有些地方则由村委会提供建设用地，由村医个人集资全额自负建设村卫生室。建成运营后的村卫生室，由村医自负盈亏。如安徽省肥西县则完全取消个体诊所，原有村医合伙集资建造村卫生室，公共财政按照每服务人口每年10元的标准给予村医公共卫生费用补助，实行药品零差价销售，公共财政不补助村卫生室的日常运行如水、电、网络和修缮等费用，不支持村医的薪酬及培训费用。村卫生室的运营比医改前更为艰难，加大了村医以盈利为就医导向的程度。
表2是肥西县严店乡三元村卫生室药品零差价前后收支情况表。三元村卫生室是县政府实施的民生工程项目，建筑面积80平方米，县财政补助4万元，村医集资2.6万元。肥西县于2009年12月1日在全县所有的乡村医疗机构实行(该县取消个体诊所和民营医院)药品零差价政策。在政策实施前的2009年11月，三元村卫生室的村医每人月工资1057元，而2010年的1月，剔除村卫生室的运作费用之后，则人均工资下降为93元。这就迫使村医想方设法提高利润，以便提高工资收入，并收回建设村卫生室的投资。在与金所长座谈时，他表示尽量给病人进行输液治疗，因为这样可以极大地提高利润。例如，卫生室收取病人2元的挂号费，如果只开药治疗，病人需要5元的药费就可以治疗完毕，则这5元钱只能按进价销售，没有利润；而如果给患者输液治疗，则可以有20元左右的利润。课题组在安徽省肥东县和福建省晋江市的调研，也遇到了同样情况。
四、新型农村合作医疗基金的弱监管
新型农村合作医疗制度“新”在两点。其一，公共财政在中国历史上首次给予农村居民就医费用进行补贴，改变了过去依靠农民个人集资和村社补助的筹资状况；其二，统筹水平以县为单位，改变过去以村级或者乡镇为单位较低的统筹层次(秦立建等，2011)。新型农村合作医疗基金在全县范围内统筹使用，由县级新型农村合作医疗管理机构负责医疗基金的管理和补偿工作。实际上，新型农村合作医疗基金往往成了没有任何组织和个人负责的公共资产，造成合作医疗基金的无形流失，降低了新型农村合作医疗的实际补偿率。新型农村合作医疗基金的弱监管表现在以下两个方面。
(一)县外转诊制度形同虚设。
各地新型农村合作医疗的管理机构都设置了县外就医的转诊制度，但是，这一合理引导患者分流就诊、有效控制医疗费用的制度，往往有名无实，降低了新型农村合作医疗的整体补偿水平。在县内医疗机构能够治疗的病种，一旦在县外医疗机构治疗则将大幅度增加医疗费用。表3显示了不同政策执行力度下各地县外转诊的病例情况，该表中的各地都是各省经济实力较强的县市，因此它们合作医疗的运作状态具有可比性。江苏省常熟市严格执行了县外转诊制度，该市仅仅有2.98%的病例在县外医疗机构就诊，而北京市朝阳区等五地没有严格执行县外转诊政策，则朝阳区77%的病例在三级医院(区外医疗机构)就诊，补偿费用占总补偿基金的84%。这五地之中农民人均收入最低的肥东县，则有39%的患者到县外就诊，补偿费用占总补偿费用的61%；而与之形成鲜明对比的是，肥东县城镇职工医疗保险实行了严格的县外转诊制度，城镇居民县外就诊的比例仅仅为10%。由此可见严格执行县外转诊制度对于控制医疗费用支出的重要性。
(二)无法有效监管合作医疗基金。
多数地区的新型农村合作医疗管理机构，仅仅充当医疗服务付费的中介方，没有真正担负新型农村合作医疗基金的监管角色，表现在两个方面。第一，新型农村合作医疗管理机构以抽检的方式对医疗机构的处方进行检查，尽管抽检的频率较低、抽检的处方数量较少，但是依然能够检查出数额惊人的不合理补偿金额。然而，这种抽检的方式无法避免医疗机构接踵而至的大处方等不合理现象。第二，无法有效识别政策规定的不应该补偿的就诊费用。我国多数地区新型农村合作医疗的经办业务由卫生部门成立合管办进行办理。由于医疗费用监管的专业性很强，多数地区的合管办并不具备专业优势，虽然规定了一些不允许补偿的病例种类，但是实际上合管办很难鉴别这些病例，新型农村合作医疗机构只有给予补偿。
究竟这类不应该补偿的病例数量有多少，费用几何？我们通过福建省晋江市的例证可以窥见一斑。福建省晋江市的优势是将新型农村合作医疗业务外包给保险公司经办，通过保险公司的专业化运作，进行新型农村合作医疗补偿基金的控制。太平洋保险公司晋江公司为该市的新型农村合作医疗建立了外伤和疑难病例逐一调查制度。2006-2010年度，累计调查16 889个病例，核查出了政策规定的诸如交通肇事、酗酒及自伤、打架斗殴和虚假案情等不应该由新型农村合作医疗补偿的病例共计5268件，折算对应的补偿基金达到1125万元，占总补偿基金的比例为3.15%。稽查工作的有效开展，不仅有效遏制了新型农村合作医疗基金被骗取、套取行为的发生，而且在一定程度上增强了城乡居民的遵纪守法意识。
五、新型农村合作医疗定点医疗机构的公立偏好造成医疗提供出的垄断行为
各地新型农村合作医疗往往将公立医疗机构选择为定点医疗机构，将民营医院和个体诊所排除在外(林万龙，2008)，造成医疗服务供方由公立医院垄断的现象。经济学理论告诉我们，垄断将导致无效率。因此，新型农村合作医疗管理机构应该将个体诊所和民营医院纳入定点医疗机构，构建竞争性的县乡基层医疗机构，提高服务效率，降低服务成本(朱玲，2006)。
新型农村合作医疗实行公立医疗机构供方垄断的局面后，不但会提高医疗服务价格，而且导致“黑诊所”出现。如北京市S区某村，有本地户籍村民6000人，外来人口将近10 000人。该村有一个公立的社区卫生服务站，并且该乡的社会卫生服务中心位于本村。社区卫生服务中心和服务站是新型农村合作医疗的定点机构。然而，本村还有一个民营医院，10家黑诊所和4所私人药店。这个村之所以存在这么多的黑诊所和私人药店，其主要原因之一是由于定点医疗机构进行了垄断，提高了医疗服务的价格。在这方面，山西省潞城市的经验尤其值得借鉴。潞城市在行政村或自然村里实行卫生所“一村多所”定点医疗机构机制，将符合标准的村级医疗机构，无论公立的村卫生室还是个体诊所，都纳入新型农村合作医疗的定点机构，有的村甚至有3个以上的定点医疗机构。通过竞争，提高了医疗质量，降低了服务价格，改善了服务态度，优化了农村居民的就医环境。一村多所的有效竞争机制，让市场监督村卫生所医技人员的行为，有效降低了监督成本，避免了“一所独大”的局面，促进了村级卫生室与农民长期和谐发展的局面。
六、结论与建议
在公共财政支持下，我国农村卫生工作取得了很大的进展，但是，乡村医疗机构的医疗服务提供行为和新型农村合作医疗管理机构的监管行为也出现了扭曲现象。首先，乡镇卫生院的医疗服务提供行为出现了扭曲。乡镇卫生院的医护人员将有能力收治的住院病人尽可能的转向上级医疗机构住院治疗；为了完成收入任务要求，乡镇卫生院大幅度的提高诊疗收入，扭曲了诊疗方案，增加了患者的经济负担。其次，扭曲了村卫生室的医疗服务提供行为。公共财政对村卫生室的补贴明显不足，导致村医倾向将吃药患者转为输液治疗，扭曲了诊疗方案。再次，新型农村合作医疗管理机构对医疗基金的监管力度比较弱。各地新型农村合作医疗管理机构名义上对医疗基金的监管到位、公开透明，但是实质上合管办仅仅成了医疗费用的支付者。最后，新型农村合作医疗定点机构的公立偏好降低了医疗服务提供效率。多数地区将新型农村合作医疗的定点机构设定为公立医疗机构，而将个体诊所和民营医院排除在定点资格之外。这种方式削弱了农村医疗机构的正在形成的竞争格局，加强了公立医疗机构的垄断，扭曲了农村医疗机构的发育。
本文的目的不是反对公共财政对卫生医疗事业的支持，恰恰相反，我们认为应该加强公共财政的支持力度(Yip and Hsiao，2009)，并转变被支持项目的管理运作方法。第一，改变乡镇卫生院的考核方式。应该抛弃以收入论业绩的传统考核方式，采取按照乡镇卫生院的服务人口实行总额付费的考核方式，并将病床使用率作为一个考核指标，加强乡镇卫生院的康复保健功能。同时，提高乡镇卫生院院长对医护人员的薪酬调控力度。第二，加强公共财政对村卫生室的支持力度。应该补贴村医的医技水平培训支出，补助村卫生室的日常运作费用，切断村医的盈利就医倾向，使村级医疗机构成为卫生保健预防的守门人。第三，加强新型农村合作医疗基金的监管。各地要加强合管办经办人员的专业培训，借鉴保险公司的专业方法，采取切实措施激励合管办工作人员甄别不应该报销的就诊费用，提高新型农村合作医疗基金的有效使用率。第四，将个体诊所和民营医院纳入新型农村合作医疗的定点医疗机构。各地新型农村合作医疗管理机构应该成为购买医疗服务的第三方，应该鼓励医疗服务的供给者进行竞争，提高医疗服务购买效率。
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