陈香茹 郝利 高洪波通讯作者）
(四川省达州市大竹县人民医院妇科；四川达州635100)
【摘要】目的：探讨经阴道剖宫产瘢痕妊娠病灶切除术在基层医院治疗剖宫产瘢痕部位妊娠的可行性及临床意义。方法：收集我院2016年11月-2018年10月收治的60例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，均行经阴道剖宫产瘢痕妊娠病灶切除术。统计手术时间、出血量、保留尿管时间、抗生素应用时间、住院时间、住院费用、术后月经情况、血HCG恢复时间。结果：60例病人平均手术时间65min（50-90min），平均出血量38ml（20-120ml），术毕保留尿管3天，平均使用抗生素2天，平均住院时间5天（4-7天），平均费用8046元（7025-9862元），术后回访患者，术后15天-28天复查血HCG正常，26天-38天月经复潮，经期、经量均无改变，无并发症。结论：经阴道剖宫产瘢痕部位妊娠切除术操作可行，效果确切，经济实惠，值得在具有一定阴式手术经验的基层医院临床推广。
【关键词】剖宫产瘢痕妊娠，经阴道，基层医院
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2019）03-0226-02
１ 临床资料与方法
１．１ 一般资料
1.1.1实施背景 对于剖宫产瘢痕妊娠，我院既往大多需转上级医院进一步介入治疗。我院于2016年10月开始开展非脱垂阴式手术，在此技术条件下，对我院2016年11月-2018年10月收治的60例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，采用经阴道剖宫产瘢痕妊娠病灶切除术治疗。
1.1.2病例资料 选取的60例患者年龄29-45岁，平均年龄36.6岁，孕5-8次，产2次，均有子宫下段剖宫产，其中42例有2次剖宫产史，距离末次剖宫产时间1-11年不等，中位时间5.17年。其中33例无诱因阴道流血，27例无阴道流血，2例为人流术后阴道流血；24例伴腹痛，36例无腹痛。术前血HCG113-87427mIU/ml，中位值29493.5 mIU/ml。均经有经验的超声科医师经阴道超声证实原子宫切口瘢痕肌层内见杂乱回声，血流丰富，且病灶距离宫颈口<4cm[1]。
1.1.3诊断标准：既往有剖宫产手术史，此次有停经史，伴或不伴阴道流血和（或）腹痛，清宫或人流术后阴道流血，血或尿HCG（+），经超声证实宫内无妊娠囊，宫颈无妊娠囊，妊娠囊位于子宫前壁峡部，膀胱壁和妊娠囊之间缺少正常肌层。本文中60例患者均符合上诉诊断标准。
1.1.4病例选择标准：确诊后需确定病员无急性阴道炎症，无严重心肺疾病，无腹腔大出血，无手术禁忌者。
１．2. 方法
1.2.1术前准备：完善相关检查，排除手术禁忌，无阴道或腹腔内大出血者，对于人流术后阴道流血较多者经宫腔球囊压迫、止血治疗后，阴道流血明显减少或停止。对于血HCG较高者可予以术前肌注甲氨蝶呤或口服米非司酮，本文中45例患者术前均口服米非司酮。
1.2.2手术方法：病员取膀胱截石位，全麻或硬腰联合麻醉。鼠齿钳夹宫颈上唇及下唇，将暴露宫颈；于宫颈阴道交界处的膀胱沟水平的阴道粘膜下2点、10点、12点处注入间隙注入肾上腺生理盐水，半环形切开宫颈上唇阴道粘膜达宫颈筋膜，钝性分离膀胱与子宫颈间隙并向两侧扩大至子宫瘢痕以上约1cm，宫腔置扩宫器引导，于病灶上方约0.5cm切除病灶蓝染突起部位，吸引妊娠组织，修剪周围瘢痕组织，送病检，生理盐水冲洗宫腔，2/0可吸收线间断缝合子宫切口（仔细对合，勿留憩室），2/0可吸收线连续缝合阴道粘膜，查无出血，阴道内填塞油纱条1根，碘伏纱布1-3张，术毕保留尿管。
1.2.3 术后处理：术后保留尿管3天，应用抗生素2天，48小时内取出阴道纱布。术后1天、2天、4天复查血HCG,嘱病员出院后每周复查血HCG至正常。
2 结果
60例病员手术均获成功，其中2例因病灶距离宫颈口距离较超声估计距离长，手术难度大，手术时间较长，出血量较多（分别为90分、120ml；85分、100ml）。其余手术时间均较短，出血量<100ml。60例病人平均手术时间65min（50-90min），平均出血量38ml（20-120ml），术毕保留尿管3天，平均使用抗生素2天，平均住院时间5天（4-7天），平均费用8046元（7025-9862元），术后回访患者，术后15天-28天复查血HCG正常，26天-38天月经复潮，经期、经量均无改变，无并发症。
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3 讨论
剖宫产瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处，是一种特殊部位的异位妊娠，为剖宫产远期并发症之一，近年来，由于剖宫产率居高不下，发病率呈上升趋势[2]。病因可能是剖宫产术后子宫切口愈合不良，瘢痕宽大，或者炎症导致瘢痕部位有微小裂孔，受精卵于此着床所致。CSP在流产或刮宫时断裂的血管不能自然关闭，可发生致命的大量出血，为抢救患者生命，需切除子宫，而使患者失去生育能力。早期诊断可避免子宫大出血及子宫破裂等严重并发症。其诊断标准如下：既往有剖宫产手术史，此次有停经史，伴或不伴阴道流血和（或）腹痛，清宫或人流术后阴道流血，血或尿HCG（+），经超声证实宫内无妊娠囊，宫颈无妊娠囊，妊娠囊位于子宫前壁峡部，膀胱壁和妊娠囊之间缺少正常肌层[3]。根据妊娠组织与瘢痕肌层的关系，其分型如下：I型：瘢痕处宫腔内孕囊存活型，孕囊大部分位于剖宫产瘢痕上方的子宫下段宫腔内，可见胚胎及胎心搏动，绒毛下局部肌层薄，孕囊周围局部肌层血流信号丰富。②Ⅱ型：瘢痕处肌层内孕囊型，孕囊生长于子宫前壁下段瘢痕处肌层内，孕囊附着处肌层缺如或者变薄，常见妊娠囊变形，胚胎结构模糊，孕囊周围局部肌层血流信号丰富。③Ⅲ型：也称为包块型或类滋养细胞疾病型，子宫前壁下段可见囊实性或实性混合回声包块，局部肌层缺如或变薄，与正常肌层分界不清，局部血流信极丰富，可探及高速低阻的血流频谱[4]。对于CSP目前尚无统一的治疗标准，治疗方案应依据个体化的原则。与治疗医院的技术设备条件、CSP病灶距离宫颈口位置、CSP分型等相关。目前现行的主要治疗方式如下，但各具优缺点：1、单纯药物、清宫、宫腔镜下清宫、球囊压迫、介入治疗或以上方式联合治疗；1）介入治疗或介入结合甲氨蝶呤药物治疗、联合清宫治疗，安全、微创、快速，效果较好，为目前主流的治疗方式。但仍有文献报道因病灶凸向浆膜层，或介入治疗后仍较多阴道流血，介入治疗仍再后行病灶切除术+子宫修补术[5]，同时介入治疗对仪器设备有一定的要求。2）而没有介入条件下盲目清宫则随时可能导致致命大量出血，需切除子宫挽救生命，在无介入条件的基层医院，剖宫产瘢痕部位妊娠误诊者较多出现大出血，甚至需切除子宫；而早期诊断者多需外转。3）单纯药物治疗需时间长，效果不确切，长期用药可能导致肝肾功能损伤、粘膜损害、造血功能异常者，可能治疗无效后仍需介入或手术治疗。4）球囊压迫多为清宫后大出血的补救措施，需配合药物治疗，对病员创伤小，但治疗时间较长，效果不确切，有再次介入或手术的风险[6]。也有报道在清宫术前压迫水囊的，利用水囊的可塑性，在宫腔内形成的压力均匀，当球囊内注入水形成的压力超过子宫血管压力时，使子宫血管闭塞，阻断孕囊周围血流。在CSP刮宫术前应用，使孕囊缺血坏死，甚至脱落，减少刮宫时的出血[7]，但目前报道篇幅较少，治疗效果有待观察，理论上对于Ⅱ型及Ⅲ型剖宫产瘢痕部位妊娠仍有随时大出血，再次介入或手术的风险。2、子宫切除术，此法仅用于急性阴道大量出血，而无其他有效地止血条件时，对病员造成的创伤比较大，且让病员失去生育功能，有潜在医疗纠纷因素。3、B超监测下妊娠囊抽吸术联合甲氨蝶呤妊娠囊内局部注射[8]，操作简便，创伤小，费用低，住院时间较短，但报道例数少，均停经30+天，血HCG水平较低，治疗效果有待观察，特别对以停经时间较长者。4、经腹、腹腔镜或经阴道ＣＳＰ 病灶切除术等。经腹CSP病灶切除创伤较大，可能切口感染，导致盆腔粘连[9]；经腹腔镜下CSP病灶切除仅使用于外凸型CSP，切除、止血、缝合难度较大，可能导致盆腔粘连，可能术中大出血无法控制急诊手术切除子宫[10]；而经阴道CSP病灶切除则具有如下优点：1）安全、有效、容易操作，出血较少；2）避免了保守治疗需时间长，效果不确切，长时间用药后导致肝肾功能损伤、粘膜溃疡等不良后果；3）成本较低，无需特殊器械及耗材；4）无需进腹，对盆腔内环境干扰小，术后不形成盆腔粘连；5）利用阴道天然通道，体表不遗留瘢痕，创伤小；5）术中修剪瘢痕组织，缝合时仔细对合，可治疗子宫切口瘢痕憩室，同时也可避免宫腔镜或电吸术治疗剖宫产瘢痕妊娠后剖宫产瘢痕切口憩室形成；6）避免因切除子宫或药物不良反应、药物治疗时间长、效果欠佳而导致的医疗纠纷隐患；7）治疗费用较介入治疗费用低，住院时间较短，病员不需外转，减轻病员就医负担。值得在具有一定阴式手术经验的基层医院临床推广。
参考文献：
[1]于海容,康杰,韦娜等.彩色多普勒超声检查在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊断及治疗中的应用[J].山东医药,2015,(11)
[2]Cao Shasha,Zhu Lihong,Jin Long等.Uterine artery embolization in cesarean scar pregnancy: safe and effective intervention[J].中华医学杂志（英文版）,2014,127(12)
[3]BAI Xiao-xia,GAO Hui-juan,YANG Xiao-fu等.Expectant management of heterotopic cesarean scar pregnancy[J].中华医学杂志（英文版）,2012,(7)
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[5]艾志刚,高淑凤,张学辉.子宫动脉化疗栓塞联合清宫术治疗剖宫产瘢痕部位妊娠[J].介入放射学杂志,2010,19(11)
[6]叶伟军.宫腔内放置球囊在子宫瘢痕妊娠人工流产术中大出血的应用[J].实用妇产科杂志,2012,28(6)
[7]陈鹃,梁小妍,陈雄.水囊压迫在剖宫后子宫瘢痕处妊娠刮宫术前的应用[J].广东医学,2014,35(19)
[8]傅艳翠,卢翠云,齐荣义.妊娠囊抽吸术联合甲氨蝶呤妊娠囊内局部注射治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠1例[J].实用医学杂志,2010,(22)
[9]叶敏欢,王黎,方建华等.经阴道子宫瘢痕妊娠病灶切除术与经腹子宫瘢痕妊娠病灶切除治疗剖宫产瘢痕妊娠的效果对比[J].中国当代医药,2014,21(36)
[10]许学先,洪莉.腹腔镜下行子宫瘢痕妊娠病灶切除加修补术七例分析[J].中华全科医师杂志,2011,10(8)
论文作者:陈香茹 郝利 高洪波通讯作者）
论文发表刊物:《医师在线》2019年2月3期
论文发表时间:2019/4/11
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