厘清医保权责，应先明确其本质、目标和主体
□文/ 朱刚令
权责清晰是指权责边界清楚，可量化、可追溯、可评价。党的十九大报告明确提出全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系。结合医疗保障工作实际，将权责清晰放在构建多层次医疗保障体系中思考，笔者认为有以下几个方面需要关注。
一、权责清晰的本质属性是突出人人享有，又兼顾困难群体利益
医疗保障制度的核心是既要体现互助共济的公平属性，又要追求制度运行效率。公平意味着制度参与主体的利益要得到恰当体现，效率意味着参与主体的责任分担机制应科学合理。从这个意义上讲，医疗保障制度的公平和效率问题归根结底是如何使责任主体之间权责清晰。公平性不仅要突出人人享有，更是要在出现分配不均时，注重兼顾困难群体利益。因此，我国多层次医疗保障体系的权责清晰内在逻辑是——既要解决医保制度的普遍性公正，也要对困难群体提出有针对性的公平。为此，我们才会更加突出医保在扶贫中的作用，对建档立卡贫困人口的医保待遇予以一定倾斜。
二、权责清晰的目标是构建多方共赢、可持续的多层次医疗保障体系
权责清晰不仅仅是为了明确主客体双方的权利义务，其根本目标是构建符合中国实际的医、保、患三方共赢可持续的多层次保障体系，即以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系。坚持权责清晰，在制度设计上可以更好地厘清相关制度边界，形成合力；在制度运行上能有效激发各责任主体动力，保证制度可持续；在制度管理上，明确各主体边界可有效避免资源的重复投入。
对“绿色原则”应否成为民法基本原则并引至对《民法典》“物权编”调整的探讨，是论证“绿色原则”对“物权编”之辐射效应的逻辑前提。
三、权责清晰的主体既涉及各项制度功能的界定，又包含制度内相关方的责任边界
从这个角度出发，权责清晰的主体至少包括：1.包括基本医疗保险、医疗救助、补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠和医疗互助在内的各种保障形式。2.基本医疗保障中的基本医疗保险和医疗救助。3.基本医疗保险中的基本医疗保险和大病保险。4.基本医疗保险筹资责任中的单位和个人、政府和个人，以及政府中的中央政府和地方政府。5.基本医疗保险待遇设计中基金报销和个人负担。6.基本医疗保险中不同的享受待遇群体。
毛先舒在《自叙》中与友人进行辩论时说：“是故含蓄者，诗之正也，讦露者，诗之变也。”〔6〕2反对友人提出的“诗贵性灵”。这是毛氏对诗歌审美特征提出的要求。“含蓄”是中国传统文论中的一个基本概念，中国历代文学批评家，无有不主张文贵含蓄者。最早可以上溯至刘勰的《文心雕龙》有《隐秀篇》，司空图《二十四诗品》有《含蓄》一品。就诗词而言，历代诗话、词话，言及诗词贵含蓄之义者数不胜数。宋人张表臣《珊瑚诗话》云：“诗以意为主”，“篇章以含蓄天成为上”。宋人姜夔《白石诗说》云：“语贵含蓄。”又引苏东坡的话说：“言有尽而意无穷者，天下之至言也。”清人沈谦《填词杂说》云：“言情贵含蓄。”
四、应在历史进程中实事求是地认识权责清晰
对权责不清的批评很容易形成共识，但对权责清晰的把握却需理性。我国医疗保障制度的建设是伴随经济体制改革进程而逐渐推进的。从公费医疗到基本医疗保险，从互助医疗到新农合再到城乡居民医疗保险，相关主体的责任和义务是随着改革推进、时代发展逐步明确的，忽略制度发展进程和时代性就很容易误下权责不清的结论。随着制度推进完善，各主体间的权责也是渐进明确的。
应构建医疗保障体系权责清晰的自适应机制，促使医疗保障的法制系统、管理系统、监督系统和实施系统能够发挥相应功能，并在制度运行中协调一致。一是合理引导预期，通过宣传引导提高人民对医疗保障政策的理解，树立保险意识，增强人民群众对医疗保障制度的合理预期和信心，不虚高目标，不拔高责任。二是强化法制意识，将经过实践完善的医疗保障制度逐步上升为法律法规，通过法制明确各医疗保障体系制度间、主体间权责。三是合理确定医疗保险和医疗救助边界，完善阶段性针对扶贫工作的多重保障措施，提高资金使用效率，同步做好政策对接、管理衔接，保持政策连续性和稳定性。四是建立权责清晰的评价机制，人大、财政、审计等部门强化制度运行跟踪，医保部门开展制度运行分析，阶段性总结各医疗保障制度，强化制度可持续性、基金使用绩效、参保人获得感、目标实现度等方面评估。
朱刚令
重庆市医疗保障局医保事务管理组组长
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