殷静 (广州中医药大学第一附属医院肿瘤科 510000)
【中图分类号】R730.4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）35-0066-02
影像引导下肝肿瘤穿刺活检是临床常用诊断手段，穿刺简单、并发症少，穿刺后肝破裂大出血等严重并发症罕见，但依然不可避免。结合数年穿刺活检的经验及一例肝肿瘤穿刺后大出血的病例，我们分析认为根据病灶在肝脏的解剖部位、毗邻结构及肿瘤质地选择合适的穿刺活检针可进一步减低肝肿瘤穿刺活检的并发症。
一.病例介绍
女性患者61岁,确诊右乳浸润性癌术后，上腹部CT提示肝S6段实性占位(27×20mm)，考虑乳腺癌肝转移转可能，为明确诊断拟行肝肿瘤穿刺活检。排除穿刺禁忌症后，B超定位常规操作流程，一次性16G针接BARD穿刺枪，取出组织4条，全部操作过程顺利。术后3小时患者出现进行性腹痛，伴冷汗出、恶心呕吐。查体：左侧卧位强制体位，腹软，右上腹及剑突下轻压痛，无反跳痛。急行腹腔穿刺术未抽出不凝血。腹部彩超示：右膈下低—无回声，腹腔积液，考虑积血。此后1小时出现休克症状及体征，急诊上腹部CT考虑肝右叶血肿形成,腹腔内少量积液（积血？）。急诊剖腹探查术+S6、7肝段切除术+胆囊切除术，术程顺利，术中见腹腔大量积血，量约1800ml，左半肝颜色正常，右半肝颜色暗红色，右半肝表面大面积包膜撕裂，S6段表面发现破裂口约2cm，可见暗红色血液流出。术后予输血等对症支持治疗后患者生命体征平稳，病情好转稳定后再次转入乳腺科行后续治疗。
二.讨论
肝穿刺病理检查在肝脏疾病的诊疗中发挥着越来越重要的作用，它不仅在肝脏疾病的诊断、分类及预后判定上占有重要的地位，是明确诊断、衡量炎症活动度及判定药物疗效的金标准[1]。同时在尚未达到肝癌临床诊断标准的患者中也有不可替代的意义。B超引导下经皮肝穿刺具有简便、实时、可多角度引导等特点,穿刺成功率高,安全性好,并发症少，是临床最常用的影像引导方式。 主要并发症有：出血、气胸、血胸，胆汁性腹膜炎、肿瘤沿针道种植等[2]。肝穿刺活检术后小量出血较为常见，主要表现为被膜下或腹腔内出血，占总并发症的50%，肝包膜破裂出血少见。严格掌握适应证，规范操作及合理的穿刺针选用是控制及减少并发症的关键。既往的关注多集中在出凝血时间、肝穿刺活检针的粗细、肿病灶的位置及是否是感染病灶等，缺少有针对性的细致深入的探究。笔者有多年肿瘤内科及介入临床经验，通过阅读相关文献并结合对本例病人的思考，针对临床如何进一步提高肝穿刺的安全性提出以下浅见：
临床常用肝穿刺针有自动或半自动切割活检枪及负压活检针两大类，规格主要有14G、16G、18G、20G等。自动或半自动切割活检枪可15至25mm调节切割组织长度，在针尖部位的针芯处做有凹槽，首先在影像引导下将穿刺针穿刺至小肿块边缘或大肿块内的目标位置，然后推出带有凹槽的针芯，组织因为有挤压回填入针芯的凹槽，触发扳机通过一个弹射装置弹射释放针芯的外套针管向带凹槽的针尖方快速切割，取出在凹槽内的组织，具有操作简便、组织获取可靠等优点。负压抽吸针规格主要有18G×170mm及21G×170mm等，依靠在针管腔内形成充分的负压吸引力，确保了活检组织的完整采取，需要操作者手动精确把负压活检针刺入目标组织，穿刺更精准，但单针道取得的组织较切割活检针少。分析两种活检针的特性，可以根据肿瘤大小、位置、质地等合理选用，以减少严重并发症的发生。
根据肿物大小：大于3cm的肿瘤，切割活检枪穿刺是首选，但须确保在切割针尖前方无大血管或胆管，且切割针的针尖前方应远离肝包膜0.5-1cm；肿物较小，取材较难的，或不可避免针尖前方有大血管或胆管，或针尖前方紧贴肝包膜，为避免弹簧切割针针尖在释放扳机后有一定的纵向或横向摆动距离致使穿破大血管、胆管或划破肝包膜，可选用负压抽吸针。?根据肿瘤在肝内所处位置：浸润肝包膜处或大血管、胆管的肿瘤可能破坏此处的肝包膜、血管及胆管，弹簧切割针释放扳机时肿瘤纵向或横向摆动可能撕裂浸润的大血管或者胆管，或者引发肝包膜破裂大出血，宜选用负压抽吸针。?根据肿瘤质地选择穿刺针：对于质地较坚韧的肿物，释放扳机时外套管针向前快速移动时可能快速推动肿瘤纵向移动，尤其是弹力巨大的金属切割枪，这种快速纵向冲击可能导致肝包膜破裂，尤其是穿刺质地坚韧又靠近肝包膜的肿瘤时（附图2）；对于质地较脆的肿物，若在释放扳机切瞬间穿刺切割针针杆有较大弧度，可引发针尖较大横向摆动，导致质地较脆的肿物破碎，若针尖靠近大血管或胆管或肝包膜时，更易造成数厘米的横向切割损伤，导致严重出血（附图3），应采用负压针穿刺取材。
肝穿刺活检术是临床常见的辅助检查技术之一，有一定风险性，需严格掌握肝穿刺适应症及减少并发症。常用18G弹簧切割针安全、高效，对于特殊位置及特殊质地、大小的肿物病灶可选用相对安全的负压抽吸针进行穿刺，虽然单针穿刺组织少，但也可满足临床病理检查需要，胜在更精准，并发症更少。此经验同样也适用于全身其他特殊部位特殊病灶的穿刺，以期进一步减少不必要的风险。总结此例病人病灶直径小于3cm且靠近肝包膜，大出血被证实为肝破裂所致，可能选用18G负压抽吸针更为合适。
参考文献
[1]中华医学会传染病与寄生虫病学分会和肝病学分会.病毒性肝炎防治方案[J].中华传染病杂志，2001，19（1）：56-62.
[2]范平,江军,冯晓峰,等.500例经皮肝穿刺活检并发症分析[J].中华消化杂志,2004,24(7):426。
附图如下：
论文作者:殷静
论文发表刊物:《医药前沿》2013年第35期供稿
论文发表时间:2014-3-6
标签：包膜论文; 肿瘤论文; 并发症论文; 针尖论文; 胆管论文; 病灶论文; 质地论文; 《医药前沿》2013年第35期供稿论文;