广西医科大学附属南宁市第一人民医院心内科 530000
【摘 要】目的 比较延迟经皮冠状动脉介入治疗（PCI）与药物治疗在急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中对心率震荡（HRT）与心率变异性（HRV）的影响及其临床意义。方法 选择2012年1月～2014年12月在我院心血管内科住院的STEMI患者106例作为研究对象，其中53例行延迟PCI治疗，另外的53例仅行药物治疗作为对照组。治疗前及治疗后1个月均行12导联24 h动态心电图监测，分析HRT及HRV参数指标。结果 延迟PCI组与药物组在治疗1个月后，HRT及HRV参数均较治疗前明显改善（P<0.05）。延迟PCI治疗组优于单纯药物治疗组，差异有统计学意义（P﹤0.05）。结论 延迟PCI术和单纯药物治疗均可改善STEMI患者的HRT及HRV，其中延迟PCI组效果较药物组更佳。
【关键词】急性ST段抬高型心肌梗死；窦性心率震荡；心率变异性；经皮冠状动脉介入治疗
The effect of different treatment with STEMI on heart rate turbulence and heart rate variability
Shan-Shan Yao*，Yi Zhong△，Xiao-Yang Chen
（*Department of Cardiology，The First People’s Hospital of Nanning，Nanning 530000，China）
Abstract：Object To compare the influence and clinical significance of heart rate turbulence（HRT）and heart rate variability（HRV）on delayed percutaneous coronary intervention（PCI）and drug treatment in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction（STEMI）.Methods 106 patients with STEMI were investigated in this study from January 2012 to December 2014.All of them were divided into two groups：53 patients accepted to delayed PCI and another were treated only by drug.Both of the groups were examined by ambulatory electrocardiogram monitoring for twenty-four hours before and after treatment 1 month and then analysis of the HRT and HRV parameters.Results After 1month HRT and HRV were significantly improved than before in both delayed PCI group and drug treatment group（P<0.05）.Delayed PCI treatment group was superior to drug treatment group（P﹤0.05）.Conclusions Both delayed PCI and drug treatment can improve the HRT and HRV in patients with STEMI，and the delayed PCI is better than the drug treatment.
【Key words】 ST-segment elevation myocardial infarction，Heart rate turbulence，Heart rate variability，Percutaneous coronary intervention
【中图分类号】R541.7+3【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-07-402-02
急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是发生心源性猝死的最主要原因，近年来其发病率呈明显上升且有发病群体年轻化的趋势，因此在发生AMI后能尽快对疾病的危险进行分层预测，从而选择合理的干预措施，对于抢救患者生命及改善疾病的预后具有重要的意义。心率震荡（heart rate turbulence，HRT）能够反映心脏自主神经的调节功能，近年来研究发现其可作为心肌梗死后猝死高危患者重要的预测方法[1]，而心率变异（heart rate variability，HRV）可反映自主神经系统活性和定量评估心脏交感神经和迷走神经张力及其平衡性，是公认的检测心脏自主神经系统功能的无创方法。
目前AMI后起病12小时内首选急诊经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗，尽早开通梗死相关冠状动脉，重建血运是急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者的最佳治疗策略。但由于交通条件、医院水平、费用及卫生保健意识等多方面因素的影响，部分患者转诊至有行PCI条件的医院时往往是已错过直接PCI的最佳时间。因此选择延迟PCI成了这部分人血运重建的主要方式；当然也有部分患者及家属因恐惧手术及其并发症，而要求药物单纯治疗。基于此，本研究设想，通过观察STEMI患者经延迟PCI治疗及药物治疗后HRT及HRV的变化，进而探讨延迟PCI治疗及药物治疗对STEMI患者HRT及HRV的影响
1 资料与方法
1.1 入选资料 选择2012年1月至2014年12月在我院心内科住院的STEMI患者，且来院时发病已超过12h，共106例。STEMI入选标准均符合中华医学会心血管病学分会《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[2]。其中男68例，女38例，年龄42～77岁（57±13岁）。再根据患者是否实施PCI分为两组：延迟PCI组和药物治疗组。延迟PCI组的入选标准为：STEMI后1-2周；‚STEMI恢复期有缺血性胸痛或心肌缺血的客观证据；ƒ未行静脉溶栓；„有左室收缩功能减低的临床或客观证据。药物治疗组则为因各种原因未能进行冠状动脉介入治疗，包括静脉溶栓及PCI。各组年龄、高血压和高血脂发病情况、嗜烟酒情况差异均无统计学意义（P>0.05）。所有入选患者均排除心肌病、房扑、房颤、起搏心律、病态窦房结综合征等会影响HRT、HRV检测的疾病，除外甲亢、糖尿病及其他损害自主神经系统功能的疾病以及动态心电图记录数据不足或丢失的因素；且无单发室性早搏患者。住院期间主要予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、硝酸酯类、β受体阻滞剂、ACEI类、他汀类药物治疗。
1.2 方法及观察指标 治疗前所有患者常规行24h动态心电图检查。其中53例患者发病1～2周内接受PCI术；药物治疗组仅使用药物保守治疗。两组治疗1个月后再次行24小时动态心电图检查。
1.2.1 HRT参数 采用美国BUI DC公司DCG分析系统，通过人工分析去除房颤、干扰、伪差，经分析系统自动检出符合条件的室性期前收缩（premature ventricular systole，PVS），分别测量HRT的两个常用指标：震荡初始（turbulence onset，TO）和震荡斜率（turbulence slope，TS）。TO的测量：用PVS代偿间期后的前2个窦性心搏的RR间期的均值，减去PVS偶联间期前的2个窦性心搏的RR间期的均值，两者之差再除以后者，结果以百分率表示。TO值小于0表明PVS后初始窦性心率加速，为正常现象，大于0表明PVS后减速，为异常现象。‚TS的测量：首先测定PVS后的前20个窦性心率的RR间期值，并以RR间期值为纵座标、RR间期序号为横座标，绘制RR间期值分布图，再用任意连续5个序号的窦性心率的RR间期值计算并做出回归线，其中正向的最大斜率为TS结果。TS中性值为2.5 ms/RR间期，当TS＞2.5 ms / RR 时表示PVS后存在减速，为正常现象，TS＜2.5 ms /RR 时，表示无减速，为异常现象[3]。
1.2.2 HRV参数 选用推荐使用的表示时域指标的24h全部R-R间期的标准差（SDNN）；每5min时段R-R间期的均值和标准差（SDANN），全程相邻R-R间期之差的平方根（RMSSD）。计算机自动算出24 h正常窦性心搏R-R间期，并对HRV进行时域分析，得出SDNN、SDANN、RMSSD。
1.2.3 PCI术 采用Seldinger法经桡动脉或股动脉穿刺，在左右冠状动脉开口处注射碘海醇或碘克沙醇造影剂分别行左右冠状动脉造影，应用SIEMENS数字减影血管造影系统，造影结果由2名有经验的医师进行分析评价，明确罪犯病变血管，并由有经验的介入医师进行冠脉支架植入术。
1.3 统计学处理 应用SPSS16.0软件分析，各组数据以均值±标准差（ ±s）表示，两组间的比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 药物治疗前后HRT和HRV比较 药物治疗后较治疗前TO显著降低（P﹤0.05），TS显著升高（P﹤0.05）。SDNN、SDANN、RMSSD均显著升高（P﹤0.05）。见表1。
2.2 PCI治疗前后HRT和HRV比较 PCI治疗后较治疗前TO显著降低（P﹤0.05），TS显著升高（P﹤0.05）。SDNN、SDANN、RMSSD均显著升高（P﹤0.05）。见表1。
2.3 PCI与药物治疗后HRT和HRV比较 治疗后，PCI组较药物组TO显著降低，TS明显升高，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。PCI 组较药物组SDNN、SDANN、RMSSD均明显升高，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。见表1。
3 讨论
HRT是近年来提出的一项新的心电学指标，是指单个PVS后出现的窦性心率先加速后减速的现象。在心肌梗死后多中心规范化治疗研究（MPIP）和欧洲心肌梗死后胺碘酮治疗试验（EMIAT）两组研究中，通过对AMI患者窦性HRT的测量，最早证实这一检测技术的临床应用价值[4]。但其发生的确切机制尚不明确，目前研究的机制包括压力反射机制、自主神经紧张性变化和室性早搏的直接作用，其中压力反射机制被大多数学者认可[3]。其基本原理是当PVS出现时，心室舒张充盈量减少，从而心排血量减少，血压出现短暂的下降，动脉壁受到的机械牵张性随之发生变化，颈动脉窦及主动脉弓等压力感受器感应血压的变化，发放冲动至延髓，从而使交感神经兴奋性增高，迷走神经的兴奋性降低，导致心率增快[5]。随后进入完全代偿间期，通过增加心排血量及增强压力反射弧导致迷走神经兴奋性增高，引起心率下降。HRT是正常窦房结的生理反应，通常出现在自主神经功能调节较好的正常人群和低危的缺血性心脏病患者中。当心脏出现器质性病变或出现心肌重构时，心脏的型态结构发生变化、自主神经反射功能下降、压力感受器敏感性降低等，可以表现为HRT减弱或消失。在本实验中，延迟PCI组与药物治疗组相比较，HRT的各个参数得到显著改善，说明开通罪犯血管后心肌的再灌注可以明显改善患者的HRT，间接反映了患者自主神经反射功能得到一定的恢复。
HRV作为反映自主神经对心脏调控的特异性定量，目前成了判断心血管病预后和患者突发事件的一项不争的监测指标[6]。HRV能对心脏自主神经张力进行定量评估，本研究分析的SDNN和SDANN指标主要反映交感神经活性。以往研究发现，冠脉病变程度越重，HRV时域指标下降越明显。说明HRV降低者，心脏交感副交感神经协调性出现失调，具体表现为迷走神经活性降低，交感神经功能增强，这提示心肌缺血程度越重。所以交感神经功能改变与冠状动脉狭窄程度有关，因此通过了解交感神经功能的变化可间接了解冠脉病变狭窄程度及心肌缺血程度。同时，迷走神经张力增高有一定的抗炎和抗心律失常作用，对于那些冠脉病变较严重的患者，心脏自主神经功能失调，迷走神经功能下降，从而失去了抗心律失常的保护作用，则会导致猝死风险的增加[7]。本实验中，经过PCI和药物治疗后1个月，HRV均明显改善，且PCI术组改善更加明显，原因可能是PCI术使冠脉血运得到重建，使更多的缺血心肌细胞功能得到恢复，在一定程度上改善心室肌重构，由此可减轻对心脏自主神经功能及受体的刺激和损伤，从而使HRV获得进一步的改善[8]。
HRT和HRV检测都可以在一定程度上对心脏自主神经功能状态进行评估，HRV反映的是外环境及体外刺激引起的一系列生理反射的变异，而HRT更多反映的是自主神经对压力感受器激活产生应答反应的反射能力，更具有生理性及系统性[9]。二者存在一定的相互联系同时又相互补充。在本实验中，延迟PCI组患者的HRT及HRV的各个指标均优于药物治疗组，这说明对于无条件行直接PCI的患者，延迟PCI同样较药物治疗组获益，患者的HRT改善，自主神经功能仍得到一定程度的恢复；并且已有资料证明，延迟PCI晚期血运重建不仅可提高TIMI3级血流恢复率[10]，还可促进梗死组织的瘢痕修复，降低非梗死区心肌重建，预防梗死区扩展和心室扩张，为充盈的血管床提供结构支持，并使冬眠心肌复苏，增加电稳定性，提高患者的后期生存质量。Lakusic[11]等研究也发现，错过急诊直接PCI治疗时间窗的患者行延迟PCI后可以提高HRV及改善心功能。这与本研究的结果是一致的。
尽管HRT及HRV都有其局限性，如无法测量持续性心律失常如心房颤动及无室性期前收缩患者的HRT，但在急性心梗发病率日益增高的今天，它仍是STEMI后一种简单、无创、实用的判断预后的评价指标。
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与同组治疗前比较，*P<0.05；与药物治疗组治疗后比较，DP<0.05。
论文作者:姚姗姗,钟,毅△,陈晓扬
论文发表刊物:《系统医学》2016年第2卷第7期
论文发表时间:2016/6/24
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