摘要： 随着糖尿病的发病率日益增高，在发达国家糖尿病所致终末期肾衰竭是慢性肾衰竭的第一位病因，【4】一般认为糖尿病人一旦发生肾脏损害，出现持续性蛋白尿则不可逆转，临床糖尿病肾病一旦出现持续性蛋白尿，其肾功能将不可逆转地进行性下降，往往进行性发展至终末期肾功能衰竭，【3】目前西医对糖尿病肾病尚无特效疗法，如何应用中医药延缓其病程进展特别是控制蛋白尿的措施，就显得甚为迫切和重要，根据笔者临症经验，慈就中医药治疗糖尿病肾病蛋白尿的认识和方法作一解析。
关键词：蛋白尿；糖尿病肾病；微量蛋白尿期；肾功能不全
1、中医对糖尿病肾病蛋白尿的认识
关于糖尿病肾病，中医典籍中虽无明确描述，但对本病的临床表现早有记载，如《圣济总录》云：消渴病久肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，小便至甜，有膏，揭示为糖尿病肾病有蛋白尿，根据《素问，病机气宜保命集》所云，“肾消者，病在下焦，初发为膏淋，下如膏油之状，至成而面色黧黑，形瘦而耳焦，小便浊而有脂”的记载，将该病称为“肾消”为宜，中医学认为糖尿病肾病病机主要为消渴病日久，导致五脏柔弱，内热熏蒸，伤精耗气，血稠液浓，畜浊失精，气阴两虚，瘀浊阻滞伴随DN的全过程，其病机特点是本虚标实，虚实夹杂，虚在脾肾，实在痰瘀内阻，而蛋白尿的产生是由于脾肾不足，肾失固涉，水谷精微下泄，故见小便混浊，泡沫较多，可见蛋白尿；甚则脾肾衰败，湿浊内停，湿阻瘀生形成肾衰之症，而西医学认为糖尿病肾病由于高血糖等原因，形成高灌注、高压力高代谢，从而导致胶原合成增加，肾小球上皮及内皮细胞表面屏障破坏以及刺激细胞外基质增多，最终发展为肾小球硬化，【4】表明首先有一个代谢亢进过程，相当于中医所说的燥热标实阶段，由于燥热伤阴，肾阴受损，精微不固，形成蛋白尿，在此过程中，燥热阴伤互结，酿湿生淤，湿热瘀血互结，此为糖尿病肾病蛋白尿的主要病机。
2、糖尿病肾病蛋白尿的中医辨证治疗
2、1糖尿病肾病的早期诊断和治疗对预后关系重大，此时如能积极控制血糖，控制高血压和限制蛋白质的摄入，避免使用肾毒性药物，可有效延缓肾脏疾病的进展。此时积极的治疗可使微量白蛋白消失。糖尿病肾病蛋白尿，重在早期预防，一旦进入临床糖尿病肾病，其病变往往是不可逆性发展逆转困难，中医非常重视疾病的治疗时机，强调“未病先防，即病防变”在糖尿病肾病微量蛋白尿期就要及早干预治疗，由于此时血糖控制不佳或不甚稳定，多表现烦渴多饮，口干舌燥，尿量频多，舌边尖红苔薄黄少津，脉洪数，此期予滋补肝肾，养阴清热法，控制其过高代谢，减少其高滤过现象，可用六味地黄丸与人参白虎汤加减，常用药物有：山药、山茱萸、葛根、五味子、生地、熟地、知母、石膏、黄连、麦冬、石斛等。
2、2临床糖尿病肾病期，尿常规检查已发现蛋白尿，就是糖尿病肾病的标志，当进入临床期时，尽管积极地治疗，亦只能减轻糖尿病肾病的其他合并症，其肾损害已成不可逆的【3】，因此，积极控制糖尿病的发展，可防止、延缓或减轻糖尿病肾小球疾病的发生和老化。此期以脾肾两虚为主，，湿停瘀阻为患，主要表现多量甚或大量蛋白尿，甚致有水肿发生，乏力、头昏、眼花，血压高，腰漆酸软，舌边尖红或有淤点，苔薄或黄腻，脉细，因为持续性蛋白尿，导致低蛋白血症，形成水肿，也由于水肿湿停淤阻，而淤血和湿浊正是糖尿病肾病迁延不愈的症结所在，治疗上予补脾益肾，化淤利湿，方宜实脾饮知柏地黄汤桃红四物汤加减，药用茯苓、泽泻、丹皮、大腹皮、知母、黄柏、淮山、丹参、桃仁、红花、苍术、白花蛇舌草、石苇、王不留行等。
2、3肾功能不全氮质血症期：此期肌苷尿素氮均偏高，伴有大量蛋白尿，此期属肾阳衰败，气血阴阳俱虚，浊毒壅甚，表现为面色少华，少气懒言，神疲乏力，尿频泡末多，或下肢水肿，舌淡边有齿印，苔黄腻或灰腻，脉儒或滑，大量蛋白尿持续存在，加重了肾功能的恶化，若不能有效控制，进展为终末期肾衰过程将很快，此时治以补肾泄浊，降逆排毒为主，方用真武汤合黄连温胆汤加减，药用熟附片、白术、茯苓、陈皮、竹茹、半夏、制大黄、丹参、益母草、泽泻、黄连等。
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3、辨病用药
本病为本虚标实，虚实夹杂，故治疗本病，还当补泻并重，达到补不留邪，攻不伤正之目的，而在辨症的同时结合辩证治疗是中医学的一个进步与发展，对于控制糖尿病肾病蛋白尿，根据临床观察有以下体会：
3、1大黄制剂：中医认为大黄能通腑泻热，活血化瘀、清热解毒，现代药理研究表明大黄可早期抑制ST2-糖尿病大鼠细胞外基质的增加，改善由于糖尿病肾病而引起的肾组织的改变，又可以通过改善脂类代谢而治疗DN，最近研究表明，大黄酸能通过影响葡萄糖转运蛋白（ GLUT）的表达极其对葡萄糖的亲和力而明显抑制TGF-B1所引起的系膜细胞葡萄糖摄入的异常增高，进而减少细胞外基质合成，减少尿蛋白，特别是早期应用，以制大黄5-10克加入煎剂水煎中，也可用含有大黄的大黄蔗虫丸，新清宁等制剂，根据大便次数调整剂量，保持大便日行1-2次为度，若大便溏烂可加山楂炭、石榴皮避免其副作用。
3、2雷公藤制剂：雷公藤制剂作为免疫抑制剂广泛用于肾病临床，笔者在临床实践中发现雷公藤制剂用于糖尿病肾病同样有效，在辨证的同时结合辨病，通常用于糖尿病肾病尿蛋白﹥1.5克，可用于任何证型，尤为湿热瘀阻型者效果更佳，据现代药理研究表明，雷公藤能抑制T细胞增殖和白介素产生，诱导T细胞凋亡，保护和维持肾小球基底膜屏障的完整性，降低肾小球通透性，从而降低蛋白尿排泄，有雷公藤苷片，每日每次2-4片每日3次或火把花根片每次3-5片，每日3次，去根雷公藤饮片10-15克入煎剂，同时可服用冬虫夏草菌丝制剂，但在血肌酐大于440uml/L时勿用为妥。
3、3清热解毒、清化湿热药：可用于糖尿病肾病任何阶段，有无明显湿热之证时均可适量加入，这类药物甚多，笔者在临床实践中常用的有黄芩、茜根、石苇、蒲公英、马鞭草、地龙、鬼箭羽玉米须糖尿病肾病是由于糖代谢紊乱而导致肾小球的硬化，这种高代谢形成与多元醇(pp)活动增加有关，导致pp活性增加又与醛糖还原酶（AR）活性上升有关，研究发现黄芩等清热药化湿药能抑制外周血红细胞AR活性且其下降值与血糖下降值之间具有相关，故可减少尿蛋白，延缓糖尿病肾病的进展。
4、单味中药的应用：
4、1葛根：葛根味甘，性平，有解肌退热、生津止渴、升阳止泻得功效。现代研究发现【5】葛根中的有效成分葛根素具有明显的活血化瘀通络之功效，可扩张肾小球毛细血管，改善肾血流量，从而预防和治疗肾小球毛细血管内微血栓的形成，恢复肾小球滤过功能，减轻肾脏损害，减少和缓解蛋白尿的产生，可每次取葛根粉6-9克，用温开水冲服，每日1-2次。
4、2白花蛇舌草：白花蛇舌草味甘、苦、性微寒，有清热解毒、利湿通淋之功效。其主要含有齐敦果酸、白花蛇舌草素等，进入人体后能刺激网状内皮系统增生，促进抗体形成，有抗菌消炎，消除蛋白尿的作用，每日取白花蛇舌草20克，煎水取汁，分两次饮用，因白花蛇舌草性味苦寒久服易伤脾胃，对于脾胃虚弱者，最好加大枣3-5枚同煎水饮用，可调和药性，顾护脾胃。
4、3黄芪：黄芪性味甘，微温，具有补气固表，利水消肿的功能，具有免疫调节功能，能有效缓解和治疗蛋白尿。黄芪主要含有黄芪多糖、氨基酸以及多种微量元素，可保护肾小球基底膜的电荷屏障和机械屏障，控制和降低蛋白尿。药理研究还表明，黄芪还能增加肾小球滤过膜通透性，改善肾小球功能。每次用生黄芪15克，水煎，分两次代茶饮。
4、4蝉蜕：蝉蜕味甘、咸，性寒。甘能养，咸入肾，寒能清。蝉蜕既能祛风，又能宣肺，发汗消肿以利水之上源。现代研究发现，蝉蜕可降低血液内皮素，减少自由基释放，减少毛细血管内皮细胞损伤，从而降低蛋白尿。临床上糖尿病肾病患者常因上呼吸道感染而使病情复发或加重，使蛋白尿增加。这时可用蝉蜕6克，水煎30分钟，取汁饮用，每日一次。
5、结语
综上所述，中医药治疗DN，特别是辨证治疗糖尿病肾病蛋白尿，具有一定的优势，大量的临床研究资料表明：中医药治疗DN既缓解临床症状，又能影响理化指标的改善，从而延缓疾病的进展和减轻疾病造成的损伤程度，对其临床前期和临床期的意义更大，且能提高糖尿病肾病患者的生活质量，但大多数的研究只停留在临床疗效的观察上，缺乏药物作用机理的深入研究，进一步加强中药作用机理的研究，开发出疗效显著，机理明确的中草药，是中医药工作者今后面临的重要课题。
参考文献
1、邓经林、48例糖尿病肾病的中医辨证论治（j）江西中医药，2001.32（5）：29
2、武晓春，温肾降浊汤治疗糖尿病肾病尿毒症的临床体会，中医药研究，2000,16（1）：29
3、王海燕，肾脏病学[ M]第2版，北京：人民卫生出版社，1998,956
4、刘志红，黎磊石，糖尿病肾病发病机理[ j],中华肾脏病杂志，1999,15（2）：41
5、王辉武主编 中药临床新用，北京：人民卫生出版社170-483
6、林兰编著 现代中医糖尿病学，北京：人民卫生出版社537-548
论文作者:吴晓秋
论文发表刊物:《临床医学教育》2018年3期
论文发表时间:2018/4/19
标签：蛋白尿论文; 糖尿病肾病论文; 肾小球论文; 白花蛇论文; 大黄论文; 蝉蜕论文; 黄芪论文; 《临床医学教育》2018年3期论文;