（2广安市人民医院放射科 四川 广安 638500）
【摘要】目的：探讨云克对强直性脊柱炎性附着点炎的治疗效果。方法：34例经非甾体抗炎药物及传统抗风湿药物治疗失败的强直性脊柱炎性附着点炎患者使用云克治疗。观察治疗前后的血沉、CRP、血小板计数、MASES、附着点超声的变化。结果：云克治疗前后血沉、CRP、血小板计数变化具有统计学意义。MASES改善有效率为79%。结论：云克对于强直性脊柱炎性附着点炎的炎症指标下降及临床症状改善有效。
【关键词】云克；强直性脊柱炎；附着点炎；Maastricht 强直性脊柱炎附着点指数
【中图分类号】R593.23 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）30-0015-02
强直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis，AS）是一种主要累及脊柱和骶髂关节的系统性炎性疾病，病情严重者可导致残疾。由于主要患病人群为青壮年男性所以对家庭和社会的危害较大。附着点（entheses）指的是肌腱、韧带或关节囊附着于骨的部位，这些部位的炎症称为附着点炎（enthesitis）也叫肌腱端病（enthesopathy），被认为是强直性脊柱炎的重要病理变化，在强直性脊柱炎病情进展中起到重要的作用[1]。附着点炎的传统治疗药物包括非甾类抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory agent, NSAIDs）、慢作用抗风湿药、生物制剂。但以上药物分别存在不良反应较多、疗效不确切、价格昂贵等局限性。锝亚甲基二磷酸盐注射液（technetitan-99 conjugated with methylene diphosphonate, 99Tc-MDP），商品名云克，是我国自主研发的药物，对于类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨质疏松等均有很好的疗效。本研究观察了云克对于非甾体抗炎药物及传统慢作用药物无效的强直性脊柱炎性附着点炎的治疗效果。现报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年10月至2017年4月经过门诊使用非甾体抗炎药或者柳氮磺吡啶、沙利度胺、来氟米特、甲氨蝶呤等传统病情缓解药物治疗12w以上但仍有附着点区疼痛的强直性脊柱炎患者34例。所有患者知情同意后进行云克治疗。其中男性32例，女性2例，年龄19～53岁，平均（26.5±6.4）岁，病程3个月～21年，均符合1984年修订的纽约强直性脊柱炎诊断标准。
1.2 排除标准
①严重心、肺功能不全；②对云克成分过敏者；③肾功能不全，血清肌酐＞104umol/l；④肝功能损害，丙氨酸转氨酶升高≥1.5倍；⑤有血液学检查异常，血WBC＜3.5×109/L或血小板＜100×109/L；⑥妊娠期或哺乳期。
1.3 治疗方法
静脉滴注99Tc-MDP商品名云克11mg加入0.9%氯化钠溶液250ml，连续10d为1个疗程，间歇20d后继续下一疗程。连续使用3个疗程。
1.4 观察指标
观察治疗基线时及70d时血沉、CRP、血小板计数、Maastricht 强直性脊柱炎附着点指数（Maastricht Ankylosing Spondylitis Entheses Score MASES）。
1.5 统计学处理
计量资料以（x-±s）表示，治疗前后比较采用配对t检验，P＜0.05视为有统计学意义。应用SPSS软件包进行统计分析。
2.结果
2.1 在云克治疗后血沉、CRP、血小板计数均较基线时明显下降，差异具有统计学意义。见表1。
表1
注：*代表P＜0.05。
2.2 治疗后的MASES改善百分率：（治疗前值-治疗后值）/治疗前值×100%。显效：改善百分率≥80%；有效：改善百分率：50%～80%（含50%）；无效：改善百分率＜50%。有效率=（有效+显效）病例数/总病例数×100%。在34例病人中显效有12例（35%），有效有15例（44%），无效7例（21%），总有效率79%。
2.3 不良反应观察
2例患者在云克治疗初期出现疼痛加重，继续治疗后缓解。疗程中2例在第二次治疗时出现转氨酶轻度升高，＜2倍正常值，给予口服硫普罗宁后恢复正常。未停药继续治疗至疗程结束。未发现肾功能异常。
3.讨论
超声、核磁共振及临床病理学检查都证实附着点炎可以引起弥漫性椎体骨缺失，附着点新骨结构形成以及附近韧带的融合[2-5]。控制附着点炎对于强直性脊柱炎的治疗具有重要意义。目前针对附着点炎的治疗主要有以下几种：（1）非甾体抗炎药物（NSAIDs），这类药物不但能够控制症状，还可以减少新骨的形成[6-7]，但长期使用可导致消化道溃疡等不良反应，部分患者不能耐受。（2）传统的病情改善药，在甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶[8-10]对附着点炎相关性关节炎的临床试验均未证实对附着点炎有效。（3）抗TNF药物，阿达木单抗、依那西普，英夫利昔单抗已被证明在附着点炎的治疗是有效的[11-13]，但是这些药物高昂的价格限制了大部分患者的使用。其中依那西普价格是最低的，但在2015年我国的一项多中心调查研究表明依那西普在中国的类风湿关节炎和强直性脊柱炎患者中总体药物依从性差、停药率高[14]。
锝亚甲基二磷酸盐注射液其有效成分由低价态的微量元素锝（99Tc）和亚甲基二磷酸盐（MDP） 标记而成。99Tc通过低价锝得失电子而不断清除人体内的自由基，抑制白细胞介素lβ（IL-1β）、肿瘤坏死因子（TNF-α）等致炎因子的活性及免疫复合物的形成[15]。而研究证实强直性脊柱炎附着点炎患者中IL-1β和TNF-α都是明显升高的[16-17]。二膦酸盐对骨、滑膜具有很好的靶向作用，可通过螯合金属离子降低基质金属蛋白酶（包括胶原酶）的活性，防止胶原酶对软骨组织的分解破坏，对破坏的软组织和软骨有一定的修复作用，并可能有抑制破骨细胞活性的作用[18]。试验也证实二膦酸盐对强直性脊柱炎有效[19]。从云克上市以来，大量的临床试验证实云克对于强直性脊柱炎、类风湿关节炎、骨质疏松、骨转移瘤、Grave眼病具有很好的治疗效果。但尚未见针对附着点炎的研究报道。通过本研究发现云克治疗对于非甾体抗炎药物及传统病情缓解药物无效的附着点炎有很好的治疗效果，且副作用很少发生，与生物制剂比较价格低廉，是大部分患者很好的选择。
【参考文献】
[1] Ball J Enthesopathy of rheumatoid and ankylosing spondylitis[J].Ann Rheum Dis 1971;30:213-223.
[2]Poggenborg RP, Eshed I, Ostergaard M, Sorensen IJ, Moller JM, Madsen OR, et al. Enthesitis in patients with psoriatic arthritis, axial spondyloarthritis and healthy subjects assessed by ‘head-to-toe’whole-body MRI and clinical examination[J]. Ann Rheum Dis. 2015; 74(5):823-829.
[3] Bandinelli F, Prignano F, Bonciani D, Bartoli F, Collaku L, Candelieri A, et al. Ultrasound detects occult entheseal involvement in early psoriatic arthritis independently of clinical features and psoriasis severity[J]. Clin Exp Rheumatol. 2013; 31:219-224.
[4]石颖，王欢，闰成兰，等.超声对强直性脊柱炎肌腱附着点炎的研究及临床意义[J].中华风湿病学杂志,2013；17（5）:323-326.
[5]许红飞,张乐,张莹，等.强直性脊柱炎棘上韧带组织病理学和超微结构观察[J].中华风湿病学杂志,2013；17（3）:152-154.
[6] Poddubnyy D, Rudwaleit M, Haibel H, Listing J, Marker-Hermann E, Zeidler H, et al. Effect of non-steroidal anti-inflammatory drugs on radiographic spinal progression in patients with axial spondyloarthritis: results from the German Spondyloarthritis Inception Cohort[J]. Ann Rheum Dis.2012;71:1616-1622.
[7] Kroon F, Landewe R, Dougados M,et al. Continuous NSAID use reverts the effects of inflammation on radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis[J]. Ann Rheum Dis. 2012; 71:1623-1629.
[8] Kingsley GH, Kowalczyk A, Taylor H, et al. A randomized placebo-controlled trial of methotrexate in psoriatic arthritis[J]. Rheumatology (Oxford). 2012; 51:1368-1377.
[9] Kaltwasser JP, Nash P, Gladman D, et al. for the Treatment of Psoriatic Arthritis Study Group. Efficacy and safety of leflunomide in the treatment of psoriatic arthritis and psoriasis: a multinational, double-blind, randomized, placebo-controlled clinical trial[J]. Arthritis Rheum. 2004; 50:1939-1950.
[10] Clegg DO, Reda DJ, Mejias E, et al. Comparison of sulfasalazine and placebo in the treatment of psoriatic arthritis: a Department of Veterans Affairs Cooperative Study[J]. Arthritis Rheum. 1996; 39:2013-2020.
[11] Marzo-Ortega H, McGonagle D, Jarrett S, et al. Infliximab in combination with methotrexate in active ankylosing spondylitis: a clinical and imaging study[J]. Ann Rheum Dis. 2005; 64:1568-1575.
[12] Baraliakos X, Davis J, Tsuji W,et al. Magnetic resonance imaging examinations of the spine in patients with ankylosing spondylitis before and after therapy with the tumor necrosis factor α receptor fusion protein etanercept[J]. Arthritis Rheum. 2005; 52:1216-1223.
[13] Van der Heijde D, Schiff MH, Sieper J, Kivitz AJ, et al. Adalimumab effectiveness for the treatment of ankylosing spondylitis is maintained for up to 2 years: long-term results from the ATLAS trial[J]. Ann Rheum Dis.2009; 68:922-929.
[14]李春，叶华，陈进伟,等.依那西普治疗类风湿关节炎及强直性脊柱炎用药现状及依从性调查[J].中华风湿病学杂志,2015；19（8）：528-533.
[15]穆荣,陈适,栗占国,等.99mTc-亚甲基二膦酸盐在类风湿关节炎的疗效及其对炎性细胞因子的抑制作用[J].中华风湿病学杂志,2004;8(1):39-41.
[16]赵嘉英，赵阴环.强直性脊柱炎患者附着端炎与外周血淋巴细胞趋化因子受体5及血浆白细胞介素1β的相关性[J].中华临床免疫和变态反应杂志,2010，4(1)：22—25.
[17] Sherlock JP, Joyce-Shaikh B, Turner SP, et al.IL-23 induces spondyloarthropathy by acting on ROR-γt+CD3+CD4-CD8-entheseal resident T cells[J].Nat Med. 2012;18:1069-1076.
[18] Huang A，Yu L Shen L .Effct of technetium一99 conjugated with methylene diphosphonate on IgM—RF，IgG-RF and IgA—RF．J Huazhong univ Sci Technolog Med Sci，2003，23(3)：266-268．
[19] Maksymowych WP, Lambert R, Jhangri GS, Leclercq S, Chiu P, Wong B, et al. Clinical and radiological amelioration of refractory peripheral spondyloarthritis by pulse intravenous pamidronate therapy[J]. J Rheumatol. 2001; 28:144-155.
论文作者:赵嘉英1(通讯作者),黄松涛2,严宏莉1,陈立华1,
论文发表刊物:《医药前沿》2018年30期
论文发表时间:2018/12/5
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