西安市中医医院肛肠科 陕西西安 710000
【摘 要】目的：探索一次性治愈直肠脱垂的有效治疗方法。 方法：采用消痔灵注射配合肛门挛缩术治疗直肠脱垂30例。 结果：治愈率100%,术后1年随访,无复发,无后遗症。 结论：消痔灵注射配合肛门挛缩术治疗直肠脱垂,不仅可以实现一次性治愈直肠脱垂和良好地保护肛门功能的有机统一,而且在术式上有明显的优势，如：可操作性强,损伤小,费用低，一次性治愈率高，能够有效减少术后并发症的发生,便于基层医院推广应用。
【关键词】消痔灵注射；肛门挛缩术；直肠脱垂
【中图分类号】R657 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）8-0279-01
1 资料与方法
一般资料 30例均符合1975年我国全国肛肠会议制订的直肠脱垂诊断标准，其中男23例，女7例；年龄21~62岁；从发病到就诊病程最短的1年，最长的42年。其中脱垂长度在4～8cm者12例，脱垂长度在8cm以上者18例。
2 方法
药物采用吉林省集安益盛药业股份有限公司生产的消痔灵注射液，批准文号 ： 国药准字Z22026175 ，规格：10ml：0.4g*5支 。 具体术式如下：
2.1消痔灵注射液行直肠黏膜下柱状注射术： 20ml注射器抽取1：1的消痔灵混合液（消痔灵注射液20ml,利多卡因注射液10ml,无菌用水10ml），以左手食指在肛内做引导，用6号腰穿针头以3、5、6、7、9点为中心于黏膜下层行柱状注射，边注射边退针，每柱注射10ml, 注射深度不能过深，不能注射在肠壁肌层上，直肠前壁正中处一般不进行注射，以防伤及到前列腺、尿道。6点注射时勿过深（防止注入骶前静脉丛）。注射完后用手指探查，看有无薄弱处，可再进行加强注射，注射完毕后用手指将药液揉匀，使之完全散开。
2.2肛门挛缩术：根据患者肛门松弛程度，可分别选取3、9点，或5、7、2、10点（对称进行），梭形剪除部分肛周皮肤组织，长度约为5~6cm，上端至齿线下缘，用皮针4号线予以缝合创面。
3 结果
所有30例病人一次性治愈28例，有两例病人经手术治疗后于大便时肛门内仍有部分脱出，脱出长度＜2cm，经补充加强注射后治愈。平均住院时间为12.6d，术后一年回访无复发,无后遗症出现。
4 讨论
直肠脱垂是肛肠领域难治性疾病之一，具有易复发、不易一次性治愈的特点。直肠脱垂主要是由于直肠黏膜与基层之间结缔组织纤维发生断裂、分离引起黏膜脱出，并经常脱出肛外，直肠黏膜向下脱垂牵拉直肠，致使直肠周围的上提肌群松弛无力失去固摄作用，引起直肠全层脱垂。由于其反复脱出，使肛门长期受到扩张而松弛，故直肠脱垂必然会并发肛门松弛。目前国际上公认的发病因素主要包括直肠套叠学说、Douglas腔的滑动疝学说、盆底肌、肛门括约肌、骨盆筋膜等支持组织减弱学说、肛提肌和肛门括约肌的功能失调学说等，前两种学说为大部分临床医生所认同。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆①直肠套叠学说：正常时直肠上端固定于骶骨岬附近，由于慢性咳嗽、便秘等引起腹内压增加，使此固定点受伤，就易在乙状结肠直肠交界处发生肠套叠，在腹内压增加等因素的持续作用下，套入直肠内的肠管逐渐增加，由于肠套叠及套叠复位的交替进行，致直肠侧韧带、肛提肌受伤，肠套叠逐渐加重，最后经肛门脱出。②Douglas腔的滑动疝学说：认为直肠脱垂是直肠 盆腔陷凹腹膜的滑动性疝，在腹腔内脏的压迫下，盆腔陷凹的腹膜皱壁逐渐下垂，将覆盖于腹膜部分之直肠前壁压于直肠壶腹内，最后经肛门脱出。以上两种学说存在争论较多，Starley在1975年认为两种直肠脱垂基本上是一回事，只不过在程度上存在差异。有学者认为慢性肠套叠为滑动性疝的后期表现。多数直肠脱垂病人在手术和造影检查时，都发现有较深的直肠阴道或直肠膀胱陷凹，小肠坠入其中后压迫直肠引起脱垂，直肠脱垂常起始于轻度内套叠，最终发展为完全性脱垂。
无论哪种学说都无法以一元论解释直肠脱垂，每个病例都是各种病因的复杂组合，通常都有多种诱因导致直肠脱垂的发生。直肠脱垂的治疗方法很多，大约有100多种，如直肠悬吊固定术以及盆底肌缝缩成形术等。但不论采取何种手术均不能获得满意疗效，不仅术后并发症、后遗症多（16.5）而且尚有一定风险[2]。
目前临床上常用的手术方式主要分为经腹部手术、经会阴手术、经骶尾部手术及经腹腔镜手术四种途径。经腹部手术可以实现解剖修复组织关系并同时治疗其他盆底疾病，但可发生吻合口狭窄或瘘，腹腔内感染和肠粘连等危险，对于老年病人还可增加心血管、深静脉栓塞及肺部并发症发生的危险。经会阴手术具有创伤小，并发症少的优点，适用于因严重内科疾病不允许进行复杂腹部手术的老年体弱病人或拒绝全身麻醉和腹部手术的病人，部分病人可取得与腹部手术近似的效果，但可出现切口感染和不愈合的危险，对于大便失禁的改善不如经腹部手术明显。经骶尾部手术术后病人痛苦较多，目前已多不采用。随着微创外科技术的不断发展，腹腔镜技术已被应用于直肠脱垂的手术治疗，且迅速显现出其优越性。其优点时操作方便，创伤小，术中出血少，术后恢复快，瘢痕小，住院时间短，并发症少见。缺点主要是手术时间长，因开展时间较短，手术效果受术者技术水平影响较大，目前国内尚未广泛开展。
直肠周围注射疗法通过将消痔灵注射液注射到两侧骨盆直肠间隙，产生无菌性炎症，引起局部纤维化，形成瘢痕组织，之后瘢痕组织挛缩而起到粘连、固定、悬吊直肠的作用。一方面可使直肠与直肠侧韧带粘连，另一方面又可使松弛的直肠侧韧带因纤维化而得到加强。我们治疗及观察的直肠脱垂病人以中重度为主，都伴有不同程度的肛门松弛，单纯行消痔灵注射治疗会增加复发的概率，因此配合应用肛门挛缩术使肛门缩小是必不可少的。通过瘢痕挛缩可使肛门缩小，相应增加肛门括约肌的张力，增加了对直肠的支撑力，可明显提高一次性手术的成功率。
直肠脱垂是一种良性疾患，目前常用的手术方法多创伤较大，且并发症、后遗症多，尤其不利于基层医院应用开展，消痔灵注射配合肛门挛缩术治疗直肠脱垂创伤低，无明显并发症、后遗症出现，可操作性强,一次性治愈率高，便于基层医院及广大肛肠医疗工作者推广应用。
参考文献：
[1]Schultzl，MellgrenA，DolkA，etal.Long-term results and runetional outcome after Ripstein rcctopexy[J].Dis Colon Rectum，2000,43（1）：3543.
[2]张东铭.盆底支持组织与直肠脱垂[J].中国肛肠病杂志，2007.27（1）：45
作者简介：
姜帅：男，1978年05月，研究生学历，主治医师，邮编：710001 地址：西安市中医医院肛肠科一病区。
论文作者:姜帅,支娟娟
论文发表刊物:《中医学报》2015年8月
论文发表时间:2015/12/9
标签：直肠论文; 肛门论文; 脱垂论文; 手术论文; 肠套叠论文; 学说论文; 并发症论文; 《中医学报》2015年8月论文;