（石家庄市中医院药剂科 河北省石家庄市 050000）
摘要：目的 探讨临床中药饮片剂量的使用情况；方法 通过对我院2017年度1-12月份门诊中药处方进行抽样点评，统计我院使用中药饮片剂量超出《中国药典》规定剂量的比例。结果 临床使用中药饮片普遍存在超剂量现象，含超过药典规定剂量使用的药品处方占总处方数的88.9%。结论 临床中药饮片超剂量使用由多种原因造成，国家应加快中药的基础研究，加强中药质控；建议《中国药典》重视对中药剂量问题的完善，促进中药产业标准化进程。
关键词：中药；中药饮片；剂量；临床使用
Clinical usage analysis of Chinese medicine dose
JIAO Li-hong，ZHENG Xiao，LI Chang，YANG Long-fei，GE Yi-qing
（TCM Hospital of Shijiazhuang City，Shijiazhuang Hebei 050000）
[Abstract]Objective：Investigating the situation of Chinese medicine overdose use in clinic.Methods：Reviewing the samples of Chinese medicine prescriptions in our hospital during January to December 2017.Results：The clinical use of Chinese medicine is often overdosing and the rate of overdose prescription is 88.9%.Conclusions：The government should strengthen basic research on traditional Chinese medicine.< Chinese Pharmacopoeia> need also promotes its standardization of Chinese medicine dose and industry.
[Key words]Traditional Chinese medicine；Chinese herbal pieces；doses；Clinical application.
随着中医药的发展，使用中药治疗疾病的患者越来越多，中药方剂中剂量的变化对疾病的治疗效果有着重要影响。古语“中医不传秘在用量”，有医者评价中药饮片剂量对临床疗效的影响：“一多一少，既可上下药力；一进一退，亦可左右药效。”清代名医吴鞠通在《温病条辨》提出：“盖药必中病而后可，病重药轻，见病不愈，反生疑惑；若病轻药重，伤及无辜，又系医者之大戒”。药物的效应存在一定范围内随着剂量而变化的量效关系，与疾病治疗息息相关。和近年来西医提出的“精准医学”相对应，中医在讲究辨证施治的理论上，也越来越重视药物剂量对疾病的影响。
1.中药方剂中剂量的变化趋向
先秦至汉晋时期，《内经》载方剂十三方，有七方标示了药量。《内经?素问》记有“能毒者以厚药，不胜毒者以薄药”，认识到人之间存在个体差异[1]。东汉《神农本草经》分别针对上品药、中品药、下品药提出“无毒，多服久服不伤人”；“无毒有毒，斟酌其宜”；“多毒，不可久服”[2]。张仲景《伤寒论》中药品有以“个”、“枚”，“把”、“尺”等为单位，如麻黄汤中用杏仁七十余个，有学者用今苦杏仁称重约29~32g，剂量远大于今天常规剂量6~9g[3]。有学者考证张仲景方剂里一“两”，约合今天13.8g，此结论虽未得到广泛认同，但也侧面反映了当时汤药方剂的大剂量[4]。至唐、宋时期，药物剂量则综合考虑了疾病的性质、病人的体质、地理位置的影响等因素，提出了急病用急药，地域用药差别理论。到宋朝时，由于政治、经济原因，开始普遍使用煮散剂，使得药物用量大幅下降。煮散剂可以节约药材，利于有效成分提取，便于销售和运输，但是用量过小，疗效下降，煎服易沉积焦糊，而且药材粗末不易鉴别，随着煮散剂这些固有缺点的逐渐显见，宋代以后，传统汤剂逐渐回归主流[5]。金元时期一些对后世影响颇大的医学流派和一些代表人物提出了很多对中药剂量的看法及应用，如张元素认为“薄者则少服而频服，厚者则多服而顿服”、“为君者最多，为臣者次之，佐者又次之”，后世遵者众多[6]。明清时期本草学发展迅速，各类本草专著层出不穷，药品经过炮制加工成饮片的形式广泛使用，且使用剂量也随之增大。医者在更注重患者自身体质情况下，也考虑了药物毒性、剂型、产地、炮制等影响药物剂量的因素，在用法及形式上都与近代高度一致[7]。建国后，国家成立了药典委员会，收载中药并设定了用量范围。随着中医药学的迅速发展，人口增长，自然资源的枯竭，人们使用中药剂量普遍超过《中国药典》规定的剂量范围[8]。
2.某三甲中医院中药饮片剂量使用情况
我院常用中药饮片617种，随机抽取2017年1月至12月的门诊处方100份/月进行点评，以《中国药典》所载剂量为标准，未收录药品不计入统计。
如上表所示，含超剂量中药饮片处方数占总处方数的88.9%，其中含超1倍剂量中药饮片处方数占总处方数的26.6%，中药饮片在临床上超剂量使用的比例很高。《中国药典》是我国药品生产、检验、经营、使用等各环节都要遵守的法典，对收载的中药也规定了剂量范围，具有法律效力。2015版一部 “凡例”第二十七条规定：“饮片的用量系指成人一日常用剂量，必要时可根据需要酌情增减”[9]。一般基于保证临床用药安全的情况下，处方剂量不应逾越《中国药典》规定剂量。但是在实践中，医师考虑到药物配伍、饮片炮制、药材质量、剂型等原因，在开具处方时，时有超出剂量的情况。临床大剂量用药，记载混乱，法度不明，由此而引起的中药不良反应和药源性疾病也随之增加。
3.方剂中剂量变化的原因分析
3.1 度量衡的变换 中药的用药剂量，有一个从估量到准确的过程。从描述药物的数量（个、枚、把）、体积（撮、勺、盏）、长度（尺）等不稳定因素影响的单位逐渐转变为用法定的度量衡来表达药物剂量的主要标准。由于年代久远，加上各个时期度量衡单位换算有偏差，一般考证认为汉代一斤量值折合250g，每两折合15.625g[10]；清代每两相当于37.3g，每钱3.73g；民国每两相当于31.25g，每钱相当于3.125g；现代标准单位16两500g，每两约30g[11]。许多学者对古今度量衡的换算存在争议，说明剂量的本身存在不准确性。
3.2 本草记载 中药剂量在从古至今的历史演变中，因不同时期、不同理论流派的认识不同，各种书籍对同一药材剂量的设定有很大差异。历届本草剂量的记载为后人提供了经验参考，为保障用药安全起到了促进作用。但是由于时代背景和认知水平的改变，也显现出了这种经验设定的剂量在临床使用中的局限性。如李时珍“古之一两，今用一钱可也”、王朴庄认为“古一两，今七分六厘”等用量方法在临床存在较大争议。一些医师的“重疾起沉疴”、“药专力宏”等理论给出了一些中药的较大用量范围，但是缺少理论和实践依据，不具有普遍意义。
3.3品种差别 中药的品种复杂性决定了不适宜用西药的剂量方式应用。如黄连因其来源不同可分为味连、云连、雅连，三者入药均作为黄连使用，但有效成分含量却相差甚多，临床按照同一剂量使用，疗效也会有差异。而这种情况在中药的使用过程中比比皆是。因为中药材的生长方式，受自然条件影响较大，就是同一品种，不同产地，不同生长年限，药材质量或有效成分也很难做到一致。除上以外，现在中药材绝大多数为人工培育，有效成分含量与以往野生药材有较大差异。
3.4 炮制加工 根据中医临床需求将中药通过炒、蒸、煮、炙、煨、浸等方法加工成中药饮片是中药传统的炮制技术。中药材经过炮制后化学成分发生变化，临床疗效改变。如大黄含有多种活性成分，主要为蒽醌类、蒽酮类、鞣质类等，生大黄有效成分为番泻苷A泻下作用强烈，经炮制后，熟大黄、酒大黄和大黄炭的游离蒽醌含量逐渐减少，泻下作用逐渐减弱，止血作用增强[12]。中药炮制品的药效还受辅料和炮制方法、时间等相关参数的影响，对中药炮制品没有统一的质量标准，性状、有效成分、生物活性等指标无法量化，造成了临床使用中药饮片时剂量或按照生品剂量给付或。
4.小结与讨论
从现有的古籍记载至现代临床，中药的剂量因为各种原因在不同时期有很大差异。中药剂量的加减是以临床用药安全为前提的，当剂量超过一定范围，不良反应/事件的发生率也随之上升。随着现代科学的进步和大众健康对中药的需求，中药现行剂量规定已不适应当前的临床需要，迫切需要进行剂量创新。有学者提出了研究中药量效关系的两种思路：一是通过建立临床实验模型，将采集的数据转换为人用剂量，籍此界定中药的有效用量范围。还有一种是生物效价比测法，即通过比较功效或药理相似的西药、中药进行效价测定，建立量效关系来控制和评价中药品质，设定临床用量范围[13-14]。中医药的发展与创新是与时俱进的，而中药剂量的创新则是大势所趋。只有加强中医药基础理论的研究、完善中药药性理论体系，才能推动中药剂量的现代化发展进程。寻找临床最佳用药剂量，除了以往的中医药经验，科学的阐明中药量-效（毒）关系，实验探索中药合理的用量空间，是今后我们中医药学者研究的重要方向。
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河北省中医药管理局科研基金：医疗机构中药饮片质量控制研究（项目编号：2013095）
论文作者:焦立红 郑霄 李昌 杨龙飞
论文发表刊物:《航空军医》2018年15期
论文发表时间:2018/10/31
标签：剂量论文; 中药论文; 用量论文; 药典论文; 处方论文; 中药饮片论文; 本草论文; 《航空军医》2018年15期论文;