峨边彝族自治县人民医院 四川 峨边 6143000
腹腔镜胆囊切除术（LC）为现阶段临床对胆囊良性疾病展开治疗的常规术式，其在微创方面的优势已被充分证实。但因毕竟具侵袭性操作性质，在手术并发症方面，仍为被广泛关注的焦点。如何对禁忌证进行明确，是保障手术成功实施的基础。
1 腹腔镜胆囊切除术禁忌症有哪些？
就初期腹腔镜胆囊切除术适应证而言，多为较单纯的病例，如非结石性胆囊炎、胆囊息肉样病变、有症状的胆结石。而禁忌证包括膈疝、急性胆囊炎、过度肥胖、胆囊积脓、妊娠、胆囊萎缩、腹膜炎、合并腹水、全身状况不良并凝血功能障碍及心肺功能不全。同时，国外研究中，将手术医师缺乏相关技术经验也列为禁忌证。
随着微创医学研究的深入，初期手术禁忌证部分已向相对适应证纳入，如病发48h内的急性胆囊炎病例，甚至合并胆管结石、胆囊积脓、经皮胆囊取石术后病例等，均不再归属于绝对禁忌证，在对操作技巧严格掌握，充分对胆道外科原则遵循的基础上，多可应用腹腔镜手段展开治疗。
2 腹腔镜胆囊切除术禁忌证确定特征
2.1 腹腔镜手术难度特征
腹腔镜胆囊切除术手术难度与下列因素具密切相关性，即解剖发生特殊变异致结构在识别时存在较大难度、Colot三角粘连，向下做断离或钛夹操作时引发右肝管及肝总管损伤，胆囊深嵌于肝脏内无法剥离、胆囊与邻近组织及胆囊床存在致密粘连等。故随手术技能的成熟，促使适应证发生了较大转变。单纯胆囊息肉和胆囊结石就初行腹腔镜胆囊切除术的病例而言，属较为理想的适应证，但需对多发胆囊结石引起注意，尤其是较小的有在术前具向胆总管掉入风险的结石，以免引发中转开腹事件。
2.2 慢性病变禁忌证确立
针对慢性结石性胆囊炎的病例，因存在炎症反复发作的情况，除少数仅以胆囊萎缩为临床表现，而无粘连现象存在外，大部分均有与周围组织粘连，或Colot三角粘连，有较大的操作难度，故可在相对禁忌证中列入，待具丰富技能经验和手术技艺提高后，再向适应证扩展。急性胆囊炎组织有较明显的水肿，粘膜层与浆膜层之间呈易分离状态，Calot三角经观察，粘连相对呈较轻显示，出血少，胆囊易自胆床进行分离，较适合应用腹腔镜胆囊切除术治疗。
2.3 急性病变禁忌证确立
但需引起重视的是，若患者为慢性胆囊炎急性发作，特别是病程>72h者，观察Colot三角，有较大的粘连几率，可存在一定的穿孔、坏疽、化脓风险，手术难度呈明显增加，故在相对禁忌证中纳入。尤其是在存在血管和胆管变异情况时，在术前较难被发现，通常是手术操作过程中或手术完成后意外检出，关键是需要提高注意力度，若术前发现血管胆管受损，或分离困难，无需免疫于镜下展开相关操作。
2.4 全身状况对禁忌证确立的影响
腹腔镜胆囊切除术在选择适应证时，除由胆囊病变本身决定外，也需参考全身全麻情况，且二氧化碳气腹的建立，对医师的操作有着直接影响。故若临床收治的病例，有疾病合并，在开展腹腔镜胆囊切除术时，需做出慎重选择。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆如即往存在腹部手术史者，因有严重的腹腔粘连，开腹难度较大，故在对具腹部手术史的病例处理时，因存在粘连，可能会造成肠管损伤或操作困难，故可按相对禁忌证定义。通常合并肺功能和肝肾功能不全者，高血压者，在内科医师协助下，病情恢复稳定后，可对手术耐受。故有研究将下列情况定业开展腹腔镜胆囊切除术的禁忌证：严重心肺功能异常、胆囊炎有肝内胆管结石或胆管炎合并、重度出血倾向、被证实或疑似胆囊癌、重度腹水、肝功存在明显异常。
3 腹腔镜胆囊切除术手术难度预测要点
临床在开展腹腔镜手术时，对医师的操作技能有较高的依赖性，若外科医生经验技术存在差异，手术成功率也呈现出较大区别，即同一手术者，技能处于不同阶段，或不同手术者，腹腔镜手术相对禁忌证或适应证即存在差别。未对此种技能方面的差异充分认知，仅盲目开展相关操作，可造成手术效果出现不同，即合并不同的腹腔镜手术并发症率，特别是极具灾难性的并发症，如胆道损伤，引发的危害极为严重。在手术开展前，对手术难度预测的方法极为多元，如采用医院影像学手术，还包括临床检验、结合体征及病史信息等。
3.1 影像学技术检查特征
在影像学检查技术中，最为常用的为B超，其属一项较为有效、常用的辅助检查技术，除可诊断胆囊结石外，还可对胆汗性状、胆囊大小、是否水肿等做出评价，可对胆囊萎缩、胆囊炎症提示，经彩色多普勒超声，可了解胆囊息肉的情况。MRI或CT或对呈萎缩状态的胆囊进行检查，ERCP或MRCP或对有炎症狭窄伴发的病例或胆管继发结石进行检查。
3.2 临床体征、实验室检验特征
针对近期存在急性发作者，在开展体格检查时，需重视观察胆囊有无压痛、胀大或是局限性腹膜炎，过度肥胖者，也可使手术操作难度明显增加。化学检查若存在转氨酶、血象升高的情况，提示存在较严重的粘连，而碱性磷酸酶、转肽酶需与胆红素指标配合，可对是否有继发胆管病变、是否对胆囊构成累及做出判断；胰酶原和淀粉酶检测水平的升高，则为合并石胆石性胰腺炎的前期表现。
3.3 病史特征
通过对病史进行详细问询，可对病程长短予以了解，并掌握发作的程度、次数。如发作持续时间、近期急性发作情况、在发作时是否存在发热体征、应用药物治疗有无效果等。同时还需了解既往有无手术史、腹部炎症，是否有肝硬化、胆管炎病史合并等。
总之，通过对胆囊情况展开评估，利于对手术操作难度进行预测，特别是开展腹腔镜胆囊切除术前，可为是否选用此术式发挥参考作用，可使手术风险显著降低，增高安全系数。但胆囊Colot三角情况、胆囊与周围组织器官之间的邻近关系，为主要增加腹腔镜胆囊切除术手术难度的原因，故需在手术操作过程中，可再度对手术难度进行评价。手术操作者需保持客观的思维意识，在对解剖结构和病情充分评估后，再对手术方案进行选择，明确手术禁忌，以保障手术安全性。
4 结语
综上，作为一种重要微创医学技术，腹腔镜胆囊切除术目前已成为临床重要治疗肝胆疾病的术式，但受病情影响，手术操作难度存在较大差异，如胆囊于肝脏内深嵌无法剥离、Calot三角严重粘连，均可使手术难度增大，故常被列为禁忌证，但随着手术操作技能的进一步增加，禁忌证也有着明显变化，临床需依据患者实际情况，和医师技能水平，对是否采取该术式治疗进行选择，以保障患者临床安全。
论文作者:肖辉
论文发表刊物:《中国医学人文》2019年第06期
论文发表时间:2019/7/23
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