摘要:刘持年教授认为,失眠属于中医不寐,病因多为脏腑功能失调,阳盛阴衰,阴阳失交,气血不和,阳不入阴。病机有虚有实,多见本虚标实之证,实证多由肝郁化火,上扰心神;痰热内扰,心神不宁等。虚证多由心脾两虚,心神失养;心胆气虚,神魂不安;肝肾阴虚,心烦不眠等,其病机的关键在于肝肾。但失眠日久没有绝对的寒热虚实,病情变化多端,证型也非固定不变。气血阴阳相互联系,相互转化,临床多以虚实夹杂常见。临证时要用辨证与发展的眼光诊治疾患,整体审察,万不可拘泥保守,用药应以滋补肾阴,疏解肝郁为基础,以整体思维为本,辨证论治为纲,阴阳同治,攻补兼施,各不为过。
关键词: 失眠;不寐;辨证思维;心肾不交;脏腑功能失调
[中图分类号] R256.23[文献标识码]A文章编号:
刘持年,教授,主任医师,博士研究生导师,中医学博士后流动站合作教授, 曾任中华中医药学会方剂学分会委员,顾问、中国实验方剂学杂志编委、中华现代临床医学杂志编委,国家级名老中医专家,从事中西医结合临床、教学、科研工作近50余载。曾先后师从中药方剂学家周凤梧教授,临床中医家周次清教授。刘老师(下简称刘老)精研悬壶之术,学识丰富,疗效卓著。笔者有幸随师学习,感悟颇深,现将其治疗失眠经验介绍如下。
1、 继往开来,传承发扬
在中医学当中,将失眠归属于“不寐”范畴[1]。古代医学著作中“不寐”病名最早见于《难经》,其云:“老人卧而不寐……血气衰,肌肉不滑,营卫之道涩,故昼日不能精,夜不得寐也”,从气血阴阳角度对不寐的病机进行了论述。《灵枢·大惑论》云 “卫气不得入阴,长留阳。留于阳则阳气满,阳气满则阳蹻盛,不得入阴则阴气虚,故目不暝矣”,在阴阳的关系上详细的讲述了不寐的病因。张仲景则认为热郁胸膈,扰乱心神导致“虚烦不得眠”,而张景岳则在痰火扰心方面进行论治。经过数百年发展,当代认为失眠的病因不外乎为七情所伤、饮食失节、劳倦过度和久病体虚。病位多与心、肝、肾、胆、脾、胃密切相关。刘老博览古籍,善从肾论治,重视脾胃,肾乃先天之本,脾为后天之本,二者失衡,疾病丛生。他认为在正常的情况下,心火和肾水相互协调、保持动态平衡、相互制约、交通彼此。肾阴上乘以制约心火,使其不亢盛,心火下行以温肾阴,使其不寒滞。临床上各种原因致气血阴阳气血失和,以致心神不宁,其关键在于心肾不交。正如《景岳全书·不寐》中提到:“如痰如火,如寒气水气,如饮食忿怒之不寐者,此皆内邪滞逆之扰也……。思虑劳倦,惊恐忧疑,及别无所累而常多不寐者,总属真阴精血之不足,阴阳不交,而神有不安其室耳?” 而脾失运化,清阳不升,统血不行,输布失司,气血生化不足,心失所养则影响心神也是导致失眠重要原因。如《黄帝内经·素问》中提到“胃不和,则卧不安。”失眠的病机有虚有实,多见本虚标实之证,如痰热扰心;心脾两虚,心神失养;肝肾阴虚,心烦不眠等,临证多以虚实夹杂为常见。刘老在遣方用药时,还重视对病人的心理疏导,调畅情志、生活规律,以天人合一的观念诊疗疾患。刘老曾讲到,失眠涉及五脏六腑较多,病情复杂多变,只有整体审查,从病因、病性、病机及症状多个方面论治,依法遣药, 方能奏效。
2、遣方用药
2.1 滋阴潜阳,顾护心肾程杏轩《医述·杂证汇参》指出“病由用心过度,心火上浮,不能下交于肾,肾水下虚,不能上交于心”。心肾不交,水不济火,不能上养心神,心神被扰,则致心烦、多梦,尤其是失眠的症状。不寐心肾不交证的主要症状表现为:心神不宁、头晕耳鸣、口干舌燥、舌红少苔、记忆力下降、睡眠较浅、难以入睡[2]。刘老认为失眠心肾不交证多本在于肾,肾阴亏虚不能制约心火,治疗之中应以补肾为先。五行之中水克火,因此肾水充裕则以克心火,治疗以泻南补北法为主,疗效必佳。临床中,失眠患者常易出现腰膝酸软、潮热盗汗、乏力、五心烦热之表现,此时顾护肾阴尤为重要。 刘老选方用药注重心肾同治,补肾在先,善用二至丸滋补肝肾,善生熟二地同用,山茱萸填精益髓,黄连、黄芩清泄心火,略加朱砂、酸枣仁以宁心安神,百合清心安神,配合石菖蒲应用以助开窍醒神,川牛膝引火下行。
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2.2 益气补血,尤重后天
《景岳全书》所云:“无邪而不寐者,必营血不足也,营主血,血虚则无以养心,心虚则神不守舍”正如((证治准绳》云:“补肾不如补脾,以脾上交于心,下交于肾,故也”。脾主运化,具有运化水谷,输布精微之功,为气血生化之源,后天之本。脾失运化,则清阳不升,统血不行,输布失司,气血生化不足,心失所养则影响心神而导致失眠。脾为心之子,脾气血亏虚,子病犯母,以致心血化生无源,心神失养,刘老认为心脾气血两虚证病变脏腑在心脾,临证应以补脾为主,脾旺则心有所养,心神安定。然而“脾为心之子”,故治疗中在补脾基础上,还应重视补心之气血。对于导致肝血亏虚的患者刘老则认为应以疏肝与补血同施,因为“气为血之帅,血为气之母”,又“血能载气”,“气能行血”。刘老在临证中善以四君子汤为底方,令加当归、阿胶补血,同川芎,黄芪相辅相成,血载气行于周身,气行血于五脏六腑之内,共揍行气补血功效;大枣补益中气,养血安神;心情抑郁者应用玫瑰花,合欢皮解郁安神。
3、 典型病例
郭某,女,51 岁,已绝经,2015 年 3 月因“失眠伴心情抑郁3个月”来就诊。患者自诉:入睡困难,睡后梦多,每晚睡眠时间 3~ 4小时左右,平素心情抑郁,心中烦乱,精神压力较大,常常悲伤欲哭,伴头痛头晕、乏力、大便溏,夜晚盗汗情况较多,腰膝酸软,手足心潮热。服佳乐定仍睡眠质量较差,醒来头痛较重,故欲服用中药调理。现患者失眠,面色略见萎黄,情绪低落,头晕,乏力,大便溏,舌质红苔少,脉细微数。西医诊断:失眠。中医诊断:不寐。证属心脾气血亏虚,伴有心肾不交证。治法:益气补血,滋补肝肾。方用四君子汤和甘麦大枣汤加减。方药组成:人参9g 白术12g 茯苓15g 枸杞子15g 生地15g 熟地12g 浮小麦30g 大枣5枚当归12g 阿胶9g(烊化) 香附9g 川芎12g 玫瑰花6g 合欢皮9g 炒酸枣仁15g 甘草6g。水煎服,日一剂,早晚分服。同时对患者进行心理疏导。二周后复诊,患者自诉睡眠状况明显改善,仍时有盗汗症状,偶有心烦,时有胃痛不适感,尤其进食偏凉食物后加重,舌红苔白,脉细紧。上方去合欢皮,加干姜三片,百合9g,石菖蒲9g。随访三月余,症状明显减轻,生活质量改善,但偶见大便溏泄,胃痛等表现,后来诊调理脾胃。分析:患者郭某处于更年期期间,症状可见心脾气血虚为主,另有肾阴亏虚之表现,故方中重用人参、白术、茯苓,补益心脾之气,当归、阿胶补益心脾之血,脾旺则心有所养;生熟二地,以及枸杞子滋补肝肾,以滋肾水以制心火;另用甘麦大枣汤原方,以治妇人停经后心中烦乱,精神恍惚表现;香附、川芎组成的通气散具有理气、行气之功,同四君子汤同用,以补气行气,具有益气补血之效;玫瑰花疏肝解郁,同合欢皮、酸枣仁共用解郁宁心安神。后复诊胃痛胃寒明显,去合欢皮以免加重对胃刺激,加干姜与上方人参、白术、甘草组成理中汤,温中去寒,补气健脾;另用百合清泄心火,宁心安神,菖蒲以开窍醒神。
4、 感悟体会失眠是临床常见的一种睡眠障碍,作为一种常见的生理心理疾病,既可以作为单独的疾病,又可以作为伴随症状出现在众多疾病当中[4]。目前国内失眠患者已高达42.5%[5],给人们的生活带来巨大的精神和生理压力。刘老在临证当中不拘泥于疾病本身,注重整体观念,善辨证论治,以发展和联系的眼光看待疾病。同时刘老常因时因地的制定个体化治疗方案,尤喜精神疏导疗法,从心理上解除患者压力,多角度诊治,使患者的达到“阴平阳秘,精神乃治”的最佳状态。在未来的社会发展中,由于中医药通过调整人体脏腑的阴阳平衡,毒副作用小,应用中药治疗失眠将会越来越重要。
参考文献
[1]牛垚飞,冯志涛,许峰,等.王中男教授治疗顽固性失眠[J].长春中医药大学学报,2014, 2:238-239.
[2]董暄.不寐心肾不交证的证治理论研究[D].辽宁中医药大学,2013.
[3]邵世才.失眠的中医辨证临床观察[D].中国中医科学院,2009.
[4]张敬锋,殷海波.中医治疗失眠的现状[J]. 中国临床康复,2005,36:114-116.
[5]崔英海.中医治疗失眠症研究[J]. 中国现代医生,2008,35:36-37.
收稿日期:2015-10-28
论文作者:李茜, 李晓阳,唐迎雪
论文发表刊物:《健康文摘》2015年12期
论文发表时间:2016/4/26
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