摘要：刘持年教授认为，失眠属于中医不寐，病因多为脏腑功能失调，阳盛阴衰，阴阳失交，气血不和，阳不入阴。病机有虚有实，多见本虚标实之证，实证多由肝郁化火，上扰心神；痰热内扰，心神不宁等。虚证多由心脾两虚，心神失养；心胆气虚，神魂不安；肝肾阴虚，心烦不眠等，其病机的关键在于肝肾。但失眠日久没有绝对的寒热虚实，病情变化多端，证型也非固定不变。气血阴阳相互联系，相互转化，临床多以虚实夹杂常见。临证时要用辨证与发展的眼光诊治疾患，整体审察，万不可拘泥保守，用药应以滋补肾阴，疏解肝郁为基础，以整体思维为本，辨证论治为纲，阴阳同治，攻补兼施，各不为过。
关键词： 失眠；不寐；辨证思维；心肾不交；脏腑功能失调
[中图分类号] R256.23[文献标识码]A文章编号：
刘持年，教授，主任医师，博士研究生导师，中医学博士后流动站合作教授， 曾任中华中医药学会方剂学分会委员，顾问、中国实验方剂学杂志编委、中华现代临床医学杂志编委，国家级名老中医专家，从事中西医结合临床、教学、科研工作近50余载。曾先后师从中药方剂学家周凤梧教授，临床中医家周次清教授。刘老师（下简称刘老）精研悬壶之术，学识丰富，疗效卓著。笔者有幸随师学习，感悟颇深，现将其治疗失眠经验介绍如下。
1、 继往开来，传承发扬
在中医学当中，将失眠归属于“不寐”范畴[1]。古代医学著作中“不寐”病名最早见于《难经》，其云：“老人卧而不寐……血气衰，肌肉不滑，营卫之道涩，故昼日不能精，夜不得寐也”，从气血阴阳角度对不寐的病机进行了论述。《灵枢·大惑论》云 “卫气不得入阴，长留阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳蹻盛，不得入阴则阴气虚，故目不暝矣”，在阴阳的关系上详细的讲述了不寐的病因。张仲景则认为热郁胸膈，扰乱心神导致“虚烦不得眠”，而张景岳则在痰火扰心方面进行论治。经过数百年发展，当代认为失眠的病因不外乎为七情所伤、饮食失节、劳倦过度和久病体虚。病位多与心、肝、肾、胆、脾、胃密切相关。刘老博览古籍，善从肾论治，重视脾胃，肾乃先天之本，脾为后天之本，二者失衡，疾病丛生。他认为在正常的情况下，心火和肾水相互协调、保持动态平衡、相互制约、交通彼此。肾阴上乘以制约心火，使其不亢盛，心火下行以温肾阴，使其不寒滞。临床上各种原因致气血阴阳气血失和，以致心神不宁，其关键在于心肾不交。正如《景岳全书·不寐》中提到：“如痰如火，如寒气水气，如饮食忿怒之不寐者，此皆内邪滞逆之扰也……。思虑劳倦，惊恐忧疑，及别无所累而常多不寐者，总属真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳？” 而脾失运化，清阳不升，统血不行，输布失司，气血生化不足，心失所养则影响心神也是导致失眠重要原因。如《黄帝内经·素问》中提到“胃不和，则卧不安。”失眠的病机有虚有实，多见本虚标实之证，如痰热扰心；心脾两虚，心神失养；肝肾阴虚，心烦不眠等，临证多以虚实夹杂为常见。刘老在遣方用药时，还重视对病人的心理疏导，调畅情志、生活规律，以天人合一的观念诊疗疾患。刘老曾讲到，失眠涉及五脏六腑较多，病情复杂多变，只有整体审查，从病因、病性、病机及症状多个方面论治，依法遣药, 方能奏效。
2、遣方用药
2.1 滋阴潜阳，顾护心肾程杏轩《医述·杂证汇参》指出“病由用心过度，心火上浮，不能下交于肾，肾水下虚，不能上交于心”。心肾不交，水不济火，不能上养心神，心神被扰，则致心烦、多梦，尤其是失眠的症状。不寐心肾不交证的主要症状表现为：心神不宁、头晕耳鸣、口干舌燥、舌红少苔、记忆力下降、睡眠较浅、难以入睡[2]。刘老认为失眠心肾不交证多本在于肾，肾阴亏虚不能制约心火，治疗之中应以补肾为先。五行之中水克火，因此肾水充裕则以克心火，治疗以泻南补北法为主，疗效必佳。临床中，失眠患者常易出现腰膝酸软、潮热盗汗、乏力、五心烦热之表现，此时顾护肾阴尤为重要。 刘老选方用药注重心肾同治，补肾在先，善用二至丸滋补肝肾，善生熟二地同用，山茱萸填精益髓，黄连、黄芩清泄心火，略加朱砂、酸枣仁以宁心安神，百合清心安神，配合石菖蒲应用以助开窍醒神，川牛膝引火下行。
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2.2 益气补血，尤重后天
《景岳全书》所云:“无邪而不寐者，必营血不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍”正如((证治准绳》云:“补肾不如补脾，以脾上交于心，下交于肾，故也”。脾主运化，具有运化水谷，输布精微之功，为气血生化之源，后天之本。脾失运化，则清阳不升，统血不行，输布失司，气血生化不足，心失所养则影响心神而导致失眠。脾为心之子，脾气血亏虚，子病犯母，以致心血化生无源，心神失养，刘老认为心脾气血两虚证病变脏腑在心脾，临证应以补脾为主，脾旺则心有所养，心神安定。然而“脾为心之子”，故治疗中在补脾基础上，还应重视补心之气血。对于导致肝血亏虚的患者刘老则认为应以疏肝与补血同施，因为“气为血之帅，血为气之母”，又“血能载气”，“气能行血”。刘老在临证中善以四君子汤为底方，令加当归、阿胶补血，同川芎，黄芪相辅相成，血载气行于周身，气行血于五脏六腑之内，共揍行气补血功效；大枣补益中气，养血安神；心情抑郁者应用玫瑰花，合欢皮解郁安神。
3、 典型病例
郭某，女，51 岁，已绝经，2015 年 3 月因“失眠伴心情抑郁3个月”来就诊。患者自诉：入睡困难,睡后梦多，每晚睡眠时间 3～ 4小时左右，平素心情抑郁，心中烦乱，精神压力较大，常常悲伤欲哭，伴头痛头晕、乏力、大便溏，夜晚盗汗情况较多，腰膝酸软，手足心潮热。服佳乐定仍睡眠质量较差，醒来头痛较重，故欲服用中药调理。现患者失眠，面色略见萎黄，情绪低落，头晕，乏力，大便溏，舌质红苔少，脉细微数。西医诊断:失眠。中医诊断:不寐。证属心脾气血亏虚，伴有心肾不交证。治法:益气补血，滋补肝肾。方用四君子汤和甘麦大枣汤加减。方药组成：人参9g 白术12g 茯苓15g 枸杞子15g 生地15g 熟地12g 浮小麦30g 大枣5枚当归12g 阿胶9g(烊化) 香附9g 川芎12g 玫瑰花6g 合欢皮9g 炒酸枣仁15g 甘草6g。水煎服，日一剂，早晚分服。同时对患者进行心理疏导。二周后复诊，患者自诉睡眠状况明显改善，仍时有盗汗症状，偶有心烦，时有胃痛不适感，尤其进食偏凉食物后加重，舌红苔白，脉细紧。上方去合欢皮，加干姜三片，百合9g，石菖蒲9g。随访三月余，症状明显减轻，生活质量改善，但偶见大便溏泄，胃痛等表现，后来诊调理脾胃。分析：患者郭某处于更年期期间，症状可见心脾气血虚为主，另有肾阴亏虚之表现，故方中重用人参、白术、茯苓，补益心脾之气，当归、阿胶补益心脾之血，脾旺则心有所养；生熟二地，以及枸杞子滋补肝肾，以滋肾水以制心火；另用甘麦大枣汤原方，以治妇人停经后心中烦乱，精神恍惚表现；香附、川芎组成的通气散具有理气、行气之功，同四君子汤同用，以补气行气，具有益气补血之效；玫瑰花疏肝解郁，同合欢皮、酸枣仁共用解郁宁心安神。后复诊胃痛胃寒明显，去合欢皮以免加重对胃刺激，加干姜与上方人参、白术、甘草组成理中汤，温中去寒，补气健脾；另用百合清泄心火，宁心安神，菖蒲以开窍醒神。
4、 感悟体会失眠是临床常见的一种睡眠障碍，作为一种常见的生理心理疾病，既可以作为单独的疾病，又可以作为伴随症状出现在众多疾病当中[4]。目前国内失眠患者已高达42.5%[5]，给人们的生活带来巨大的精神和生理压力。刘老在临证当中不拘泥于疾病本身，注重整体观念，善辨证论治，以发展和联系的眼光看待疾病。同时刘老常因时因地的制定个体化治疗方案，尤喜精神疏导疗法，从心理上解除患者压力，多角度诊治，使患者的达到“阴平阳秘，精神乃治”的最佳状态。在未来的社会发展中，由于中医药通过调整人体脏腑的阴阳平衡，毒副作用小，应用中药治疗失眠将会越来越重要。
参考文献
[1]牛垚飞,冯志涛,许峰,等.王中男教授治疗顽固性失眠[J].长春中医药大学学报,2014, 2:238-239.
[2]董暄.不寐心肾不交证的证治理论研究[D].辽宁中医药大学,2013.
[3]邵世才.失眠的中医辨证临床观察[D].中国中医科学院,2009.
[4]张敬锋,殷海波.中医治疗失眠的现状[J]. 中国临床康复,2005,36:114-116.
[5]崔英海.中医治疗失眠症研究[J]. 中国现代医生,2008,35:36-37.
收稿日期：2015-10-28
论文作者:李茜, 李晓阳,唐迎雪
论文发表刊物:《健康文摘》2015年12期
论文发表时间:2016/4/26
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