（2宁波卫生职业技术学院 浙江 宁波 315010）
【摘要】 目的：探讨老年肱骨近端骨折手术治疗的方法及疗效。方法：根据患者的年龄、骨折的Neer分型、骨折部位的骨质质量等情况分别行肱骨近端骨折的切开复位内固定（25例），人工肱骨头置换术（23例），术后早期进行系统的功能锻炼。结果：48例均成功手术，按Neer评定标准，术后肩关节功能优26例，良18例，可3例，差1例，优良率为91.6％（44/48）。结论：对于老年肱骨近端骨折的治疗，应根据患者的年龄、骨折部位的骨质量及骨折Neer分型等情况可采用切开复位内固定或人工肱骨头置换术，术后早期应积极的功能锻炼。
【关键词】 肱骨近端骨折；骨折固定；关节成形术；置换；老年人
【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）34-0074-02
肱骨近端骨折是老年人比较常见的肩部损伤，肱骨近端特殊的解剖结构，加之老年患者骨质疏松或伴发糖尿病、高血压、慢性肺炎等因素，加大了临床治疗难度。手术切开复位内固定仍是目前肱骨近端骨折主要治疗手段。现回顾性分析48例老年肱骨近端骨折患者的临床资料，来探讨该疾病的手术治疗的方法及疗效。报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
收集2012年3月—2017年8月我院收治的老年肱骨近端患者48例，其中男19例，女29例；年龄72岁～92岁，平均年龄76岁。损伤原因：跌倒摔伤29例，骑自行车或电瓶车摔伤12例，车祸伤3例，其它原因外伤4例。按Neer骨折分型，Neer二部分骨折10例，单纯Neer三部分骨折12例，Neer三部分骨折合并肩关节脱位7例，单纯Neer四部分骨折15例，Neer四部分骨折合并肩关节脱位4例。所有患者手指活动及上肢感觉好，手指血运正常，不伴神经血管受损。并发疾病（基础疾病）：糖尿病患者16例，心电图异常（ST段改变等）和左心室肥大患者12例，高血压患者10例，慢性支气管炎患者10例。本组患者均行手术治疗。
1.2 方法
1.2.1术前治疗 对患者均行常规检查以全面评估患者的情况。（1）对于糖尿病患者，嘱糖尿病饮食，请内分泌科会诊，根据患者入院后血糖测定结果，采用口服或皮下注射降血糖药物，一般将血糖控制在6～8mmol/L即可手术，同时注意术中监测血糖，如血糖过高，可静脉滴注胰岛素控制血糖。（2）患者血压在150/95mmHg以下，可不必作特殊处理。血压过高者，术前请心内科会诊，选用合适的降血压药物，使血压平稳在（130～150）/（85～95）mmHg水平，方可手术。对原有高血压病史，进入手术室血压急骤升高者，应与麻醉医师共同处理，根据病情和手术性质，选择当前实施或延期手术。（3）慢性肺炎患者，术前要对肺功能进行评估，如有呼吸系统感染，采用抗菌药物控制感染；吸烟患者劝其戒烟，同时鼓励患者呼吸训练，增加功能残气量，可以减少肺部并发症。对于有其他内科等疾病者，应请相关科室会诊，给予对症治疗，病情稳定后方可手术。
1.2.2手术治疗 根据患者的年龄、骨折的Neer分型、骨折部位的骨质质量等情况分别行肱骨近端骨折的切开复位内固定或人工肱骨头置换术。本组48例患者中，本组25例行切开复位钢板内固定术，其中Neer二部分骨折8例，单纯Neer三部分骨折9例，Neer三部分骨折合并肩关节脱位6例，单纯Neer四部分骨折2例。23例行人工肱骨头置换术，其中Neer三部分骨折合并肩关节脱位3例与合并重度骨质疏松者3例，单纯Neer四部分骨折12例，Neer四部分骨折合并肩关节脱位5例。
1.2.3术后处理 行切开复位钢板内固定术的25例患者术后予屈肘90°三角巾悬吊患肢固定，2d后做耸肩及适度活动腕关节的运动，3周后逐渐主动性肩关节的功能锻炼。行人工肱骨头置换术的23例患者术后予三角巾屈肘90°悬吊，术后第2天作肩部肌肉的收缩锻炼，第三天行肩关节被动和辅助下的适量外旋及前屈活动，1周后在健侧手臂的辅助下逐渐行功能锻炼，6周后去除三角巾，加强主动功能锻炼，注意嘱病人定期复查。
1.3 疗效评定
疗效评定标准采用Neer[1]功能评分，评分为百分制，其中疼痛：35分，功能：30分，活动范围：25分，解剖位置10分。分级标准为90～100分为优；80～89分为良；70～79分为可；＜70分为差。
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本组患者术后均未出现感染、神经损伤及肱骨头坏死等并发症。骨折钢板螺钉固定处无明显移位、松动。人工肱骨头假体无松动、关节脱位、关节不稳及假体周围骨折等并发症。本组患者均随访6～45个月，平均时间25个月。肩关节功能按Neer评定标准，优26例，其中内固定治疗13例，人工肱骨头置换术13例；良18例，其中内固定治疗10例，人工肱骨头置换术8例；可3例，其中内固定治疗2例，人工肱骨头置换术1例；差1例，其中内固定治疗1例。本组患者治疗优良率为91.6％（44/48）。
3.讨论
老年人多伴有骨质疏松、骨质量降低及糖尿病等疾病，一旦肩部受暴力冲击，极易出现肱骨近端骨折，甚至是严重移位的粉碎骨折。对于治疗方案的选择，我们首先需要做以下方面的准备。（1）明确患者的全身情况及既往病史，如是否有骨质疏松症、糖尿病、高血压、慢性肺炎等疾病；（2）患肩受伤前的肩关节功能状态，患者对患肩功能恢复的要求等。（3）肱骨近端骨折损害程度预测， Neer类型，明确骨折粉碎和移位程度，根据肩关节前后位片，肩关节X线的腋位片检查，以及CT检查情况，明确肱骨近端、肱骨头、大小结节及肩岬盂骨折移位程度，确定患者骨的质量。（4）合并伤诊断，该损伤可合并患侧上肢骨折，腋神经、臂丛神经损伤、腋血管损伤等。本组患者经仔细的体格检查及影像学阅片明确诊断，根据患者的上述评估及影像学资料，其中25例行切开复位内固定术，另外23例行人工肱骨头置换术，由于手术的适应症选择较准确，加之配合术后早期的功能锻炼，故疗效满意。
肱骨近端骨折的治疗比较复杂，老年患者，既要充分考虑到患者的年龄、全身情况、骨质的质量及合并伤，又要重视骨折的移位、粉碎等情况。其治疗原则同其它部位的骨折治疗是一致的，即争取解剖复位，保持骨折端的稳定，并尽可能早的行功能锻炼。对于Neer一部分骨折及部分稳定的二部分骨折，可考虑采用非手术治疗；对于骨折移位明显、成角短缩或骨折粉碎严重的患者，应积极行手术治疗，根据病人的综合评估及骨折的Neer分型，可选择切开复位内固定术或人工肱骨头置换术。本组切开复位钢板内固定的25例中，优13例，良10例，可1例，差1例，优良率为92％（23/25）。钢板结构设计更能符合肱骨近端的解剖形态，切开复位内固定具有手术操作简单，对软组织损伤小的优点；加之肱骨近端血供丰富，骨折愈合较快，骨不连或肱骨头缺血坏死的发生率较低。因此，该术式是肱骨近端特别是老年骨质疏松患者较佳的治疗方法之一。本组资料支持Williams[2]等的观点，即切开复位内固定术适应于：（1）骨质较差、粉碎严重的两部分肱骨近端骨折；（2）两部分大结节或小结节骨折；（3）大部分的三部分骨折。本组人工肱骨头置换的23例中，优13例，良8例，可2例，优良率为91.3％。对于下列患者可考虑行人工肱骨头置换术[3，4,5]：（1）老年患者肱骨头爆裂骨折；（2）四部分肱骨近端骨折（包括骨折脱位）；（3）老年患者三部分骨折或骨折脱位，骨质疏松明显，骨质较差、粉碎性程度重者；（4）老年患者肱骨头压缩骨折范围大于40％～50％；（5）解剖颈骨折内固定无效者。该术式是肱骨近端骨折一种有效的治疗手段，又是内固定失败或出现并发症的一种补救措施。
本组内固定治疗疗效较差的3例（可2例，差1例）主要对肩关节活动功能不满意，其主要原因：（1）老年人肱骨近端骨折后伴随其它疾病多，内科治疗时间长，延迟手术时间；（2）老年人肱骨近端骨折后疼痛使肩关节长期固定而未行有效的功能锻炼；（3）严重的骨折、关节脱位的出血和软组织损伤造成肩关节周围的粘连亦是重要原因。因此，肱骨近端骨折无论是行切开复位内固定术，还是行人工肱骨头置换术，一期手术后的暂时外固定及早期的功能锻炼将直接影响治疗效果。本组患者术后均行三角巾屈肘90°暂时固定，指导患者尽早行功能锻炼，避免肩关节的僵直及粘连。
【参考文献】
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[2] Williams GR Jr.Wong KL.Two-part and three-part fracture:open reduction and internal fixation versus closed reduction and percutaneous pining[J].Orthop Clin North Am.2000,31:1-21.
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[4]张前法，葛志斌，汤涛等.人工肱骨头置换治疗老年肱骨近端骨折[J].中华骨科杂志，2004,24（7）:414-417 .
[5]常金兰，张前法。老年肱骨近端骨折人工肱骨头置换术后的康复训练[J].临床骨科杂志，2005,8（3）212-214.
论文作者:张前法1,王平1,朱成1,王炳1,常金兰2（通讯作者
论文发表刊物:《医药前沿》2017年11月第34期
论文发表时间:2018/1/6
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