农村合作医疗制度研究述评，本文主要内容关键词为：述评论文,农村合作论文,医疗制度论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中国人口80%以上生活在农村，作为一个农业大国，农民的医疗保健问题直接影响到我国农村的经济发展和社会稳定。从20世纪50年代中期至70年代末80年代初，中国政府在农村一直推行合作医疗制度，这项制度曾被世界银行和世界卫生组织誉为“发展中国家解决卫生经费的唯一范例”和“成功的卫生革命”。80年代初由于农村社会经济结构的深刻变化和制度本身等多方面原因，农村合作医疗制度迅速逝去了昨日的辉煌，但直到今天，我们仍没有更好的办法来解决农民的医疗保健问题。90年代初中国政府提出建立、完善新型农村合作医疗制度和医疗救助制度，这项事业由此进入了“二次合作医疗时期”。
自这项制度推行以来，对于它的研究工作就从未停止过。从不同角度，用不同方法，对其进行全面深入的剖析和研究，无疑具有很强的现实意义。农村合作医疗制度作为解决农民医疗保障问题的一项创造性的尝试，一出现就引起了社会学家的极大关注和学术界的研究兴趣。但总的说来，对农村合作医疗制度集中地介绍、研究主要是在两个时期o
（一）20世纪60-70年代
特别是以60年代末《人民日报》在一年的时间内连续推出的23期有关农村合作医疗制度的大讨论为主要成果。这一时期的研究是一个对农村合作医疗制度观察与实践同步的过程，受政治因素影响很明显，突出表现在夸大实施成果、忽视存在问题、研究角度单一诸方面。农村合作医疗制度是在农业合作化运动的推动下产生并发展起来的，从一开始就不免受农业合作化“左”的思想影响，六七十年代“文革”中的极左思潮又推波助澜，所以农村合作医疗事业一直在过多的迎合现实政治的需要，操作上完全行政命令化，脱离实际，片面追求高减免率。对于这些存在于制度本身以及具体操作的深层次问题的揭示，在当时的文章中是看不到的。1968年12月—1969年底《人民日报》对农村合作医疗制度的大讨论中，大部分文章、报道以介绍先进经验、宣传先进事迹为主要内容，这些东西几乎都遵循了一种模式，尽管经验不少，但基本上滞留在非技术层面上的教条式颂扬。《人民日报》1968年12月5日第一版对《黄村、良乡公社对乐园公社实行合作医疗制度的意见》一文加的编者按指出：农村合作医疗制度是“一件无产阶级文化大革命中出现的新事物”。《人民日报》1968年12月11日第三版，《我们狠抓了三件大事》这篇报道基本可以代表这次大讨论的水平及风格。这篇关于湖北省长阳县乐园公社实行农村合作医疗制度经验的报道，把当地的经验总结为“狠抓了三件大事”，第一，坚定不移的依靠贫下中农掌管农村的医疗卫生大权，因为医疗卫生战线上两条路线斗争的中心，一直是围绕着争夺医疗卫生大权的问题。第二，用毛主席的无产阶级卫生路线武装广大群众，对反革命修正主义路线展开大揭发、大批判。第三，努力建设一支全心全意为贫下中农服务的医疗卫生队伍，是实行农村合作医疗制度的重要条件。这一时期对农村合作医疗制度的研究角度也是单一的，只是把它作为一项普通的公共政策来加以介绍和探讨，其它领域、学科的理论和方法还没有被应用于研究。总之，一种对实践经验表面化的介绍，在这项研究当中占据了绝对主导地位，而且处处有一种浓厚的政治气氛。这种工作的突出成绩是在短时间内，使尽可能多的人了解并接受这项制度。形成这样一种研究状况主要有两个原因：一是时代的烙印；二是反思历史需要时间的沉淀。虽然这一时期关于这一问题的学术研究鲜有建树，但也应看到这些浅层次的理论工作在保存资料，使之在文字化系统化方面做了不可缺少的基础性劳动，只不过我们今天再去借用这些东西的时候，剥离时代和政治赋予的种种外壳是必须的。
（二）20世纪90年代以来
1991年1月17日国务院批转了卫生部、农业部、人事部、国家教委“关于改革与加强农村医疗卫生工作的请示”的通知，指出要“稳步推行合作医疗保健制度，为实现人人享有卫生保健提供社会主义保障”。在这以后每年的全国农村卫生工作会议上，农村合作医疗都会被作为一个重要议题提出。2002年10月29日，中共中央、国务院发布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，确定了我国农村卫生工作目标：用八年的时间，在全国农村基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的农村卫生服务体系和农村合作医疗制度。2002年12月28日第九届全国人民代表大会常务委员会第三十一次会议通过了《中华人民共和国农业法》，其中第十章第八十四条规定：国家鼓励、支持农民巩固和发展农村合作医疗和其他医疗保障形式，提高农民的健康水平。2003年12月4日至5日，全国新型农村合作医疗试点工作会议在湖北省宜昌市召开。党中央、国务院对这次会议高度重视。中共中央总书记、国家主席胡锦涛和中共中央政治局常委、国务院总理温家宝做重要指示，强调做好新型农村合作医疗试点工作，是一件为民、便民、利民的大好事，要加强领导，完善试点，因地制宜，循序渐进，改善服务，造福农民。与此同时，我国对农村合作医疗制度的改革和重建还得到了世界银行、世界卫生组织、美国兰德公司的资助，我国进入“二次合作医疗时期”。这种形势为农村合作医疗制度的进一步研究提供了现实动力，形成了一些新的研究特点。
1.研究角度、研究方法多元化。这一时期，很多文章从历史、政治、经济、文化各个角度对农村合作医疗制度进行了考察。从历史的角度，大部分文章有这样一个基本框架：介绍制度的发展沿革、总结历史经验教训。对前者的研究结论是相对统一的，对农村合作医疗制度何时真正产生？陕甘宁边区医药合作社是什么性质以及如何定位、农村合作医疗制度在历史上的地位和作用等问题的解答基本一致。王红漫等认为，“1938年在陕甘宁边区创立的保健药社和1939年创立的卫生合作社虽可看作合作医疗的萌芽，但并不具备医疗保险的性质”。（王红漫：《中国农村医疗保障制度政策研究》，《经济要参》2002第29期）一般认为它只能是当时合作化运动的某种延伸和拓展，即使在当时运动中也只能属于细枝末节的东西，这和新中国成立以后建立的农村合作医疗制度还有质的区别，以前出于政治的需要夸大其影响是不符合历史事实的。至于“文革”时期，农村合作医疗制度和赤脚医生曾被宣传为卫生革命中出现的“新生事物”，那也是一种对历史事实的歪曲利用。农村合作医疗制度是在20世纪50年代中期随着农业合作化运动的兴起而真正出现的。以上这些已成共识。如果要对农村合作医疗制度的发展历程作一个一般性的了解，夏杏珍的《中国农村合作医疗保障制度的历史考察》（《当代中国史研究》2003年第5期）是相对准确和严谨的；同时，文中总结的“农村合作医疗实践的主要经验”，基本上涵盖了对80年代以前的农村合作医疗历史经验研究的成果。对历史经验教训的总结，研究者从不同的角度出发，可能得出不同的结论，综合来看，这些经验可分为四个方面：(1)政府作用。这其中包括建立和不断完善基本制度，有效的组织宜传和引导监督。(2)制度本身。主要涉及资金，组织机构，赤脚医生，医药几个方面。(3)具体操作。探讨最多的是农村合作医疗资金的筹集、管理、分配问题。(4)制度外围，即制度实施环境。这一方面研究最为薄弱，长期以来被研究者所忽视。笔者认为农村合作医疗是一项社会系统工程，多种因素制约着它的发展，对制度与实施环境关系的研究应给予重视。
农村合作医疗制度作为社会保障体系的重要组成部分，也是我国农村的一项基本制度。从现代公共政策的角度对其研究是这一时期的一个重要成果，即通过回顾农村合作医疗制度的缘起和发展历程，分析制度的特点，研究在计划经济体制下和经济体制转型期间农村人口在医疗保健方面遇到的公共问题和公共政策取向，从而提出中国农村合作医疗制度改革的政策建议。这些文章大都认为政府应在制度的建设、实施、监督当中起主导性作用，强调政府要加大对社会保障事业的支持力度，并且细致的区分了不同历史时期这种职责在内容和性质上的不同。政府的这种责任可以包括以下几个方面：(1)统一和提高政府及全社会对这一问题的认识。(2)政府除了不断增加农村医疗卫生投入外，也要重视调整投入结构，而这正是很多地区农村合作医疗事业失败的原因之一。(3)从全国范围内合理布局卫生资源，切实降低医疗费用。(4)完善公共卫生保健体系，建立农村医疗救助制度，加强农村卫生扶贫工作。应该说这些研究很具建设性、应时性。王延中的《如何保障农民的健康》（《经济研究参考》2002年第35期），林闽钢的《中国农村合作医疗制度的公共政策分析》（《江海学刊》2003年第3期），欧阳仁根的《试论国家在建立农村社会保障制度中的职责》（《财贸研究》2003年第3期）等一系列文章中，对这一问题都有详细的论证，可以代表这方面的研究成果。
在农村合作医疗制度中，“筹资”是决定其成败与否的关键点之一，在社会主义市场经济条件下，完全依靠行政命令是行不通的，使“筹资”社会化、市场化是必然趋势，这几年从经济学的角度对其研究逐渐升温。其中经济发展水平与农村合作医疗是一种什么样的关系？人们往往会有一种认识误区：经济发展水平越高的地区，农村合作医疗会办的越好。但很多事实表明：有些经济并不富裕的地方，农村合作医疗能长久地坚持下来，并办得红红火火。相反有些经济发达地区却遭到失败。有些成功实施农村合作医疗制度的县市，在制度健全、操作规范的情况下，经济发展水平甚至是一个边缘因素，如湖北省长阳县和武穴市、新疆麦盖提县就属于这种情况。如何认识、协调农村合作医疗和经济发展的关系，使经济发展在农村合作医疗当中不仅是单纯的提供资金支持，而是发挥其最大的效能，这方面应该大有文章可做；同时，农村合作医疗不是一个被动的角色，如何使两者产生良好的互动，对这一问题的研究可以是一个好的方向。此外，有些文章还找到了一些很独特的切入点，如周长发的《农村合作医疗的经济效益调查分析》（《中国农村卫生事业管理》1999年第1期），这篇文章通过对扬州市的抽样调查评价了农村合作医疗的经济效益，一是提供了一种经济效益评价体系，为促进这项制度的完善找到了新的依据，同时还纠正了把农村合作医疗同控减农民负担对立起来的错误认识，这将对我们的实际工作大有裨益。
农村合作医疗制度的出现除了一种政治催生和现实需要外，必然会有其社会文化背景和大众心理基础。比如华北、西北农村在农忙季节存在普遍的变工现象：即农业生产中的互助合作，农村合作医疗制度以“互助共济”为原则，可以说就是依托了这种文化背景。这种互助合作习惯的长期存在，使人们的生产关系、社会关系不断发生变化。确切的说，改变了一家一户分散、封闭的生活劳作，改变了相互间“老死不相往来”的状况，密切了彼此的联系。农村合作医疗作为一项合作事业能在短时期内得以迅速发展并得到农民广泛的接受，应该和这种文化背景是分不开的。此外，农村合作医疗对农村社会的影响肯定也是多方面的，“通过创办这样一项合作事业，会促进一种平等、互助的双向社会联系，加强农村社区的内聚力和自然调控力，改变小生产者与生俱来的自私自利的观念，净化社会空气。”[1](P123)这个角度，对进一步从文化和社会心理方面研究农村合作医疗制度会有所启发。目前，从这一方面对其研究的成果相对很少，但有的文章在一些细节上已提出农村合作医疗要“实现具体制度和具体操作的人性化”和农村合作医疗的进一步发展，要坚持“以人为本”，这些提法是独到而有远见的。
农村合作医疗事业作为一项社会系统工程，它的成功取决于多方面的因素，同时必将对包括农村在内的整个社会产生深刻、深远的影响。2003年9月19日在浙江杭州召开的中国农村全面建设小康研讨会上，浙江大学等方面的专家首次提出一整套中国农村全面建设小康社会的评价指标体系。农村全面建设小康社会指标体系的子系统层次由五个方面组成，分别是经济发展、社会进步、政治民主、生活质量和生态环境，共包括人均国内生产总值、非农从业人口比重、农村合作医疗覆盖率、基尼指数、森林覆盖率、社会治安率、家庭电脑普及率等23项个体指标，其中前几项又为基础指标。社会的发展是一种综合全面的发展，农村合作医疗事业能够在整个社会发展中起到一种什么作用、担当一种什么角色？社会的全面发展又会对这项事业提供哪些新的机遇和挑战？对这些问题的思考和研究，笔者认为将有利于农村合作医疗制度的准确定位和健康发展。这方面的研究需要更为广阔的视野和宏观的思维，从目前的研究现状来看，基本上被忽视了。
此外，医疗卫生部门一线人员的一些文章，具有特别的价值。他们掌握着大量的第一手的资料，这是他们进行研究得天独厚的条件，但是由于不可能具备多学科的方法理论，所以这部分成果一是专业性特别强，二是多数集中在细节操作方面。比如农村合作医疗制度中的“医药问题”。中国农民在长期与疾病斗争的过程中，学会和积累了运用中草药以及土方、土药、针灸、拔火罐等治疗疾病的方式。它们方便易得，经济廉价，在中国广大的农民群众中有使用的传统和习惯。七八十年代，全国很多地方都臀提出“三土”（土医、土药、土方）上马，“四自”（自种、自采、自制、自养）创业。农民可以“不花钱能治病，少花钱治大病”，节约农村合作医疗基金支出。还有农村的卫生防疫问题和农村合作医疗制度也是密切相关的。“加强农村卫生工作必须要树立预防第一的意识。现代中国社会生活比历史上任何时期都要繁荣和自由，人口流动大，随时可能造成疫病的传播和扩散，农村疾病预防控制的任务越来越重。根据当前医疗体制，卫生系统在农村最主要的工作应是加强防疫。”[2]可以说医疗卫生部门的一线人员对以上问题的研究，为社科工作者提供了准确的资料来源和专业卫生问题的解读。
2.研究的地方性、片段性。这一时期，对一个地区（大到市区，小到县乡）进行微观研究的文章相对较多，缺少宏观的、综述性成果。我国幅员辽阔，各地农村的经济、文化教育、风俗习惯、觉悟水平、医疗卫生条件等千差万别，农村合作医疗在各地也是各有特点，宏观研究又要有一定的深度，相对困难，这种研究现状应该与这种趋易避难有关。这种地方性研究可以从以下三个方面来看，一是现实性很强，一般以介绍这项制度在当地实施的先进经验，挖掘存在问题为主要内容，它可以为我国现阶段新型农村合作医疗制度提供多种借鉴模式，甚至是具体的直接经验。这方面以对“苏南模式”的研究最为典型，如王俊华的《论21世纪苏南农村医疗保障制度的创新》（《学海》2000年第6期）、吕美行的《研究“苏南模式”新变化，探索合作医疗新思路》（《健康报》2000年第117期）等文章都很详尽的介绍了苏南（苏州市、无锡市、常州市及所辖16个县市）农村社会保障体系的发展经历，特别是在跨世纪的农村卫生保障实践中，苏南形成的一种新思路、新模式，对其它地方开展农村合作医疗有很强的借鉴意义。二是由于这种地方性研究着力点小，制度实施环境相对简单，所以更易深入，从而降低了学术研究的风险性。三是因为各地情况千差万别，对当地农村合作医疗制度的研究，更注重各自的特性。如何使这些特殊性尽可能的协调好应该是国家制定、完善一般性制度需要考虑的因素，这也可以成为一个研究方向。总之，九十年代以来对农村合作医疗制度的研究还属于“零敲碎打”，各学科在这一问题上没有形成自己明晰的研究系统。如果这一研究对象过于狭小，完全可以拓展到“农村社会保障”这样一个更大的课题，但无论怎样，一个从方法到理论完整的研究系统是必不可少的。
3.对人物的个案研究。因为农村合作医疗更多的是一种政府行为，所以人物个案研究成果显得弥足珍贵。我们现在公认的农村合作医疗制度的创始人覃祥官，就是一个典型。对他的研究深度明显不够，基本上还停留在介绍生平和主要事迹上，缺乏对人物的多维分析。例如胡振栋等人的《毛主席赞赏的“农民厅长”辞官始末》（《法律与生活》2002年第12期）。对人物的研究，以下三点值得注意，首先，一个人的命运总是和时代的命运连在一起的，要把人物和事件置放在尽可能广阔的历史背景下。覃祥官和他创立的农村合作医疗制度也是随着时代的变迁而潮起潮落，既要深入细致地进行微观研究，又要宏观上把握时代背景，把历史的偶然性和必然性结合起来。其次，以一个中心事件为主线研究人物时，人物不要丧失他的独立性，不要无形中把人物简单地附着在事件上。其实对材料的取舍选择就面临这样的问题，有的材料看似无关主旨，也许反映人物很重要的一面，不要完全拘泥于这个中心线索，否则很难准确地再现一个历史人物。再次，在进行农村合作医疗制度的研究时，有些人物可以提供研究的突破口。20世纪40年代陕甘宁边区南区的张振财、张振皋曾搞过“卫生互助金制度”，[3]当时边区合作事业有关卫生领域的材料较少，这可能是一个重要的线索。在当前也出现了一些和农村合作医疗事业有关的人物，还未引起研究者的重视，如河北大午集团董事长孙大午曾于2003年创办农村合作医疗，投巨资建立医院，收费极低，在当地农民中反响强烈。
总体上说，学术界对这一问题的研究虽已有了一些卓有成效的工作，但还不可能满足农村合作医疗日益成为一个社会热点所产生的理论需要，因为“三农”问题是我们无论如何也不能回避的一个社会现实，毛泽东早在1945年就指出：“所谓国民卫生，离开了三亿六千万农民，岂非大半成了空话？”[4](P1078)根据目前的研究现状和十几年来学术界的研究经验，笔者认为今后对这一问题的研究可以放在以下几个方面：(1)从介绍经验式的工作转向系统的综述和研究，为新时期的农村合作医疗提供更全面、更长远的理论指导。(2)把农村合作医疗作为一项社会系统工程来看，研究系统内部各因素、系统与外部环境的关系，如这个系统与外部存在的能量转换问题。(3)对农村合作医疗制度进行一些历史考察，选好角度，特别是从社会史、专门史的角度。