张玲玲 张媛媛 马慧 孙艳芳 樊龙会 周朵菊
[摘 要] 目的 探讨合并气道狭窄的先心病患儿术后的肺部护理方法。方法及结果 我院从2013年1月到2015年1月共收治先天性心脏病合并轻中度气管狭窄的术后病例12例，其中轻度狭窄2例，中度狭窄10例，经过早撤机方案，雾化,体位引流吸痰震颤等肺部物理治疗措施的实施，患儿带机时间、住院时间得到明显改善，有效避免了二次插管和反复插管。结论 对于合并轻中度气道狭窄的先心病术后患儿内科保守治疗有效。
[关键词]气道狭窄 先天性 心脏病 肺部护理
DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.28.50
作者单位：450003，河南省郑州市，河南省人民医院儿童心脏中心ICU
先天性心脏病合并气道狭窄的病例非常罕见，各医学中心报道的发生率为0．48％左右[1]。由于存在复合畸形，病情严重，如不做出及时、准确的诊断和治疗，将会严重地威胁到患儿的生命，死亡率远高于存在单纯的先天性心脏病或单纯的气道狭窄的患儿。
当下针对合并气道狭窄的先心病患儿行心脏畸形纠治手术开展越来越广泛，术后患儿呼吸功能的情况影响到撤机过程和术后恢复。我院从2013年1月到2015年1月共收治先天性心脏病合并气管狭窄的术后病例12例，随着知识和经验的更新积累，患儿带机时间、住院时间、再插管率得到明显改善，现将护理经验总结汇报如下。
1 对象与方法
1.1对象
我院从2013年1月到2015年1月共收治先天性心脏病合并气管狭窄的术后病例12例，男8例，女4例。年龄1—26月，平均7个月。体重3．6—23．5Kg，平均体重8．2lKg。参照国外气道狭窄的分级方法[2],将气道最狭窄部位的狭窄程度分为轻度(2例)、中度(10例)、重度和极重度(0例)，见表1。术前均经心脏彩超+胸部CT气道三维重建确定诊断，其中轻度狭窄2例，中度狭窄10例，行先天性心脏病一期根治术（气管狭窄未外科处理）后入儿童心脏中心ICU。患儿情况见表2.
1.2 方法
1.2.1 早撤机方案：大部分CHD患儿可在快速通道（fast—track，FTA）策略管理下达到术后早拔管的目的[3]。心外医师、麻醉师、体外循环师、监护室医护合作，从患儿术前准备、麻醉、体外循环、超滤技术、术中保护心肌到术后监护，一系列围术期的综合措施实现FTA早期撤机。将术后12 h拔管定义为FTCA策略的术后早拔管时间界值，即<12 h为早拔管，≥12 h为非早拔管[3]。
1.2.2 呼吸机的管理：呼吸机型号为SERVO-I，模式选择SIMV+PRVC，初始设置RR:20-25次/分，潮气量8-10ml/kg，FIO2：60%，PEEP：4 cmH2O，PS：6cmH2O,依据血气分析调整呼吸机各参数；患儿麻醉清醒，循环氧和稳定尽早撤离呼吸机，预防喉头水肿及VAP发生。撤机后及时给予雾化、体位引流、叩击震颤、吸痰等物理治疗。
1.2.3 雾化：雾化在物理治疗前进行主要利用其湿化气道利于分泌物引流作用，在物理治疗后进行可以降低气道高反应。雾化液选用吸入用乙酰半胱氨酸+复方异丙托溴铵+普米克令舒，通过超声雾化器将药液打散成微细雾粒，被患者吸入，药液可直达局部病灶。
1.2.4 体位引流：在重力和气流的作用下，肺部分泌物可以从小支气管向大支气管方向移动，并通过咳嗽或者吸痰使痰液排出，尽量采取侧卧位[4-6] ，用软垫支垫患儿以防体位变化。每30分钟翻身一次，每3-4小时进行胸部物理治疗。体位引流前熟悉病情，手术方式，听诊双肺呼吸音及阅读胸片，了解痰液聚集位置，以提高物理治疗效果。
1.2.5 叩击：叩击方法是将手指并拢，手指弯曲呈杯状，手腕放松，肘关节发力，利用腕部的力量，叩拍时产生空气振动，通过胸壁传导至肺部，以震动附着在支气管壁内的痰液，使痰液松动便于排出。频率为20-40次/分，在吸气相和呼气相均可进行。
1.2.6 震颤：操作者手臂绷紧，借加强手臂屈肌和伸肌收缩所产生的细微抖动的压力经手掌传递给患儿胸壁，带动痰液松动。此项操纵应在呼气相进行，结合3-5次叩击后给予震颤效果更好。
1.2.7 吸痰：在患儿不能有效自主排出痰液的情况下，吸痰是有效和重要的护理措施。吸痰一般在雾化、体位引流、叩击、震颤后进行。根据患儿年龄和体重，选择6号或8号吸痰管，负压为0.01-0.02KPa，时间不超过10s，尽量将痰液抽吸干净。吸痰时要严格执行无菌操作，
2 结果
12例患者均成功脱离呼吸机，成功率100%；监护时间：1—21d，平均7.5d；带机时间：5h—408h，平均85h。实现早撤机目标6例，早撤机率50%，其I级 2例，早撤机率100%，Ⅱ级4例，早撤机率40%。3例发生喉头水肿，经甲强龙静脉泵入，肾上腺素+普米克雾化后，2例避免再次插管，1例再次插管治疗后最终撤机成功，再插管率16.7%；2例病人术后因为呼吸浅快，肺水肿等原因行无创呼吸机过渡成功；1例患儿（TGA/VSD/PS）撤离后出现严重肺水肿，无尿行无创通气失败二次插管，再次呼吸机治疗76小时后顺利撤机；1例患儿（PA Sling）由于出现高二氧化碳，呼吸机相关性肺炎，无尿等情况反复气管插管，带机时间共21天后成功撤离呼吸机。
3 讨论
先天性心脏病患儿因增大的心脏或血管畸形可导致压迫气道使之软化狭窄，一般认为气管内径小于正常部分的50％即可以诊断为气管狭窄 [7]。目前比较统一的观点认为轻微气管狭窄的患儿可行保守治疗，而严重的狭窄需外科治疗。多伦多儿童医院将手术与保守治疗的对比研究得出结论是[8]：对部分节段性及漏斗形狭窄保守治疗是一种安全有效的措施。对于外科手术或气管支架目前仍存在诸多问题，例如手术创伤大，术后肉芽组织生长以及较高死亡率，气管支架尚不成熟等。对于轻中度狭窄患儿，心脏畸形矫治术后大部分能渡过术后监护期[9]。
本组病例中轻度狭窄患儿术后恢复顺利，带机时间与监护时间与无狭窄先心病术后患儿无明显差别。而中度气道狭窄患儿原发复杂先天性心脏病的严重程度及气道狭窄程度互为影响，与术后带机时间和监护时间成正相关，术后肺部护理也相对困难。
总结本组成功病例具有以下共同点：1.狭窄程度≤70%，这是选择保守治疗的前提；2.心脏畸形矫治满意，术后心功能恢复良好，具备早撤机条件；3.本组患儿气管狭窄属于节段性狭窄而长段狭窄可能存在脱机困难；4.气道狭窄患儿由呼吸治疗小组看护，对肺部管理更有效。但对于重度的长段气道狭窄患儿我们缺乏相关经验，建议在术前评估内科治疗的成功性，在反复脱机失败后尽早外科或者气管支架治疗[10]。
参考文献：
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论文作者:张玲玲, 张媛媛, 马慧, 孙艳芳, 樊龙会, 周
论文发表刊物:《中华医学杂志》2014年7月28期
论文发表时间:2015/8/5
标签：狭窄论文; 患儿论文; 术后论文; 先天性论文; 气道论文; 心脏病论文; 气管论文; 《中华医学杂志》2014年7月28期论文;