北京大学首钢医院RICU 北京市 100144
摘要：无创正压通气（NPPV）是指无需建立人工气道的正压通气，常通过口、鼻面罩等方法连接患者。该法具有操作简单、携带方便、允许间歇通气、安全舒适、费用较低等优点，临床广泛应用，但NPPV在临床应用过程中常见并发症有：腹胀、面罩漏气、面部损伤、鼻炎、头戴不是、幽闭恐惧等，而腹胀是最常见的临床并发症之一，本文就无创正压通气并发腹胀发生的原因、预防及护理进行了综述。
关键词：无创正压通气；腹胀；预防；护理
NPPV现已经广泛应用于急性及慢性呼吸衰竭、心源性肺水肿、插管稳定患者的脱机，应用场所也从传统的重症监护室、RICU转移向急诊室、肿瘤病房、神经内科等普通病房，并已延伸到家庭之中。临床研究证明，对某些病例行NPPV可减少急性呼衰的气管插管或气管切开以及相应的并发症，改善预后，减少慢性呼衰呼吸机依赖，降低医疗费用，提高患者生活质量。[1]但随着临床广泛应用，发现其腹胀发生率高达21%-46%。[2]现对无创正压通气并发腹胀发生的原因、预防及护理进行综述如下：
1无创机械通气腹胀的定义
无创正压通气腹胀即在无创正压通气过程中进入胃肠道和其产生的气体总量超过其所能吸收与排出的气体总量时，患者有腹胀感，体格检查时表现为腹部膨隆，叩诊呈鼓音。[3]
2无创正压通气相关腹胀判断标准[4]
上机20小时后进行效果评价：
无：主诉无腹胀，腹软
轻度：主诉腹胀，体检可见上腹部饱满
重度：主诉腹胀难忍，体检可见上腹部彭隆，病人呼吸加快，出现人机对抗
3 腹胀发生的原因
3.1人机对抗 患者在初次使用过程中由于不能立即适应无创呼吸机设定的吸气压，会出现自主呼吸频率与呼吸机频率不一致，产生人机对抗，患者往往感到恐惧不适，甚至烦躁不安，要张口说话，这样会使得大量气体进入胃肠内，出现腹胀。[5]
3.2呼吸方法不当 患者在使用过程中呼吸方法不当，习惯性张口呼吸或张口说话，与呼吸机呼吸频率不一致，呼吸加快导致气体直接由口腔进入胃肠道，引起腹胀。
3.3通气压力设置过高 当呼吸机的压力设置过高，会导致潮气量过大，患者有压迫感。当面罩内压力大于16cmH2O时（正常人静态下食管括约肌的压力为16-27cmH2O），可打开食管括约肌，气体进入呼吸道的同时发生腹胀。[6]马娟珍[7]对无创通气不同压力支持水平对AECOPD患者腹内压影响的相关性研究表明：随着压力支持水平升高，患者腹内压水平也有升高趋势。
3.4酸碱失衡及电解质紊乱 由于缺氧和/或二氧化碳潴留，进行无创通气后随着缺氧和/或二氧化碳潴留的纠正，钾离子进入细胞内导致电解质的紊乱或应用排钾利尿剂导致低钾，如未及时进行纠正会导致低钾性肠麻痹而引起腹胀。
3.5基础疾病所致 NPPV患者长因病情重、基础疾病多，全身营养状况差而长期卧床，胃肠蠕动减慢，或由于床上排便不习惯致粪便在肠道内停留时间过长而发生腹胀。[8]此外机体抵抗力低，感染、长期使用抗生素，毒素吸收也可导致肠麻痹而引起腹胀。[4]
4腹胀的预防措施
4.1正确指导使用方法 在使用无创呼吸机之前护理人员必须对患者讲解正确的使用方法，可指导患者进行正确的缩唇吸气，当机器送气时可闭口，达到良好的人机配合。
4.2健康宣教 向患者及家属做好解释工作，说明NPPV的重要性，指导患者闭紧嘴，用鼻呼吸，减少吞咽动作，必要时被动闭口。[9]同时教会患者用手势、眼神、写字板等表述诉求，嘱其尽量不要在通气过程中讲话，若要讲话应先摘下面罩。
4.3在保证疗效的前提下应尽量避免吸气压力过高，支持压力从低水平开始，经5-20分钟逐渐调制最佳耐受水平，原则上吸入正压支持不超过25厘米水柱。[10]在确保通气效果的前提下，IPAP通常从8-10厘米水柱开始，EPAP从3-4厘米水柱开始。[11]
4.4有效清理气道 上机前鼓励患者进行有效咳嗽排痰，必要时雾化吸入、震动辅助排痰。
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4.5维持气道持续开放有助于降低腹胀的发生率 研究表明[13]无创正压通气患者采用仰面抬颌开放气道方法，这种体位解剖位置是口腔气道呈一水平直线，使会厌打开，暴露气道和声门，降低气道阻力，能够有效降低腹胀发生率。此外还可以让患者取半坐卧位，使头、颈、肩处在同一水平，头稍向后仰，以有效开放气道，保持呼吸道通畅，必要时使用气道开放枕[14]。
5 发生腹胀的处理
5.1若腹胀明显时，可行腹部按摩、胃肠减压、肛管排气、服用胃动力药物、毛巾热敷等。[15]
5.2经常变换体位和翻身，也可以行四肢关节的被动活动
5.3可用生大黄以薄荷油调和后敷在脐部可有效减轻腹胀，此外采用中药芒硝外敷神阙穴，通过脐部经络循环速达病所，起到梳通经络、调和气血、调节胃肠气机，加快胃肠蠕动的作用，从而有效减轻腹胀。[16]
综上所述，患者在使用无创正压通气过程中会出现很多并发症，腹胀是最常见的并发症之一。与患者使用期间出现人机对抗，呼吸方法不当，通气压力设置过高有关，还与患者疾病本身感染、长期低氧血症、抗生素的应用及长期卧床，导致胃肠功能紊乱，酸碱失衡及电解质紊乱等均有关。而目前临床上多为腹胀发生后给予对症处理。其护理措施及并发症预防是必不可缺的。作为患者住院期间的主要照看者，护士对使用NPPV患者的临床护理现状直接关系着患者治疗效果。因此对现有的相关研究进行整理归纳，以指导NPPV的护理人员在进行临床实践时有章可循，有据可依。
参考文献：
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论文作者:刘红霞
论文发表刊物:《健康世界》2019年10期
论文发表时间:2019/9/20
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